__人口和计划生育局：
我们是 乡(镇) 村(居) 组居民，于 年 月违反《人口与计划生育条例》第十四条、十五条的规定再生育第个子女。按照《社会抚养费征收决定书》(西)计生征字[200 ]第 号，应当缴纳社会抚养费(人民币大写) 万 仟 佰 拾元。由于目前我们经济上确有困难，现申请分期缴纳，请予批准。
第一期： 年 月 日前交 元;
第二期： 年 月 日前交 元;
第三期： 年 月 日前交 元。
申请人： (签章)
年 月 日
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