中国______保险股份有限公司______分公司/中心支公司：
本人所提供的被保险人保险单号为项下的保险金权利人委托本人代为办理理赔申请的委托书系所有委托人的真实意思表示，并由委托人亲笔签署。
如有不实由本人承担一切法律责任，与贵公司无关。
委托人：
日期：
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