尊敬的老师：
您好！
我是XX级XX班学生，学号：，所住宿舍幢XX室号床。因需要请长假，请假时间：20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止，我承诺请假期间严格遵守国家有关法律法规，一切人身、财产、交通等安全责任自负。
本人联系电话：，监护人（父母）：，联系电话：，希望老师批准，谢谢！
此致
敬礼！
请假人：
20xx年xx月xx日
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