天平汽车保险股份有限公司：
兹有我单位（个人）许委托人领取报案号； 的保险赔款。
领取保险款金额：￥ （大写： ）
以转账方式支付给：户名：
开户银行：
银行账户：
授权人签章（公章）： 受托人签章（公章）：
身份证号：身份证号：
日期： 20xx年xx月xx日 日期：20xx年xx月xx日
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