特约加盟经营协议

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙双方就乙方承包甲方　网吧一事经协商达成如下协议：

　　1、承包期限：商定期为　年　月　日起至　年　月　日止。

　　2、承包费用：从承包开始起第一年每月6000元，第二年每月5000元，从第三年开始，每月4000元。收取方式为现金。

　　3、下次承包费用应提前缴纳，如遇特殊情况应告知甲方，协商解决。

　　4、承包范围：网吧房屋、机器以及开设网吧所需各种证照。

　　5、甲方网吧现有机器　台，乙方应尽善良管理人的注意义务，以上设备因使用和保养不当造成损坏，乙方要按价赔偿。

　　6、承包期内，乙方负责机器设备的维修和保养。

　　7、承包期内，乙方不得任意更换、变动机器，如有改动须经甲方同意，损坏部分应给予修复或赔偿。

　　8、承包期内，水、电、暖气费由乙方负责交纳。期满前要交清上述费用。

　　9、承包期内，乙方负责交纳各种经营税、费，负责治安及防火工作。凡因治安、防火不利造成的经济损失乙方自负，并负责赔偿给甲方造成的损失。

　　10、乙方不得利用所承包的网吧进行非法活动，或私自转租、转借。

　　11、乙方在承包期内如遇国家、城市规划或甲方不可抗拒的因素，此协议自行终止，甲方不承担任何责任。

　　12、承包期内甲方不得将此网吧再次转包。

　　13、乙方经营，自行承担经济及民事责任，因给他人造成损失而给予的赔偿，乙方自行负担。

　　14、乙方以地处　房产一处作为本协议的抵押，乙方如有违反本协议约定的情形，自愿将此处房产拍卖、变卖或折价给甲方。

　　15、以上条款双方要共同遵守，如有违约行为，违约方要向守约方赔偿实际发生的各种损失及利息。

　　16、未尽事宜由双方协商解决。

　　17、本协议一式两份，甲、乙双方签字之日即为协议生效日期，每方各持一份。

　　甲方：　乙方：

　　年　月　日

特约加盟经营协议

　　经甲乙双方友好协商，本着互利互惠、共同发展的原则，甲方同意乙方加盟经营————饭店，特订立本合同，以共同信守。

　　第一条加盟经营项目

　　分部许可加盟店实施的特许经营项目为_________。

　　总部根据经营(制造/销售)_________的成功经验，建立起以_________商标(品牌)为代表的特许经营系统，并许可分部以分许可的形式发展加盟店。

　　第二条特许经营关系

　　分部基于与总部签署的《区域特许经营合同》，获得总部的许可，在_________区域范围内发展加盟商，许可其设立加盟店。

　　分部与加盟商基于本合同产生的法律关系是一种合作关系，加盟店作为的民事主体对外开展经营活动，执行本合同。加盟店应当遵守法律的要求，对外承担民事责任。

　　总部对分部与加盟商之间签订的本合同的审查，总部依据本合同对加盟店享有的权利，以及在实施本合同过程中对加盟店的管理与监督行为，并不表示总部与加盟商之间存在直接的特许经营合同关系，总部不是本合同的当事人。

　　在本合同中涉及的总部的特许经营权，除本合同有明确规定之外，均由分部行使权利或承担义务，总部不对加盟商(加盟店)承担任何义务与责任，加盟商不得依据本合同向总部主张权利。

　　在总部与分部之间的区域特许经营合同关系终止时，总部有权决定本合同继续履行或终止。总部认为有必要时，可以临时行使分部依据本合同享有的权利，加盟商(加盟店)应当直接向总部履行本合同规定的义务。

　　除法律和本合同另有规定之外，加盟店不是分部或总部的代理人或业务代表。加盟店不得以分部或总部的名义缔结合同，或约定其他义务，或作出任何承诺与保证，使分部或总部对第三人承担责任。

　　第三条加盟合同的期限

　　本合同自————年——月——日起至————年——月——日止。共——年。

　　如需续签合同，乙方在合同到期前一个月向甲方提出申请，双方协商续签，乙方享有续签优先权。

　　第四条餐饮加盟合同的特许范围

　　————————————————————

　　第五条餐饮加盟的条件与要求

　　1、餐饮加盟者必须具备的条件：——————————————————————————

　　2、加盟店应注册为————，并以其名履行本合同;

　　3、营业场所的要求：————————————————————————————————

　　第六条餐饮加盟的培训职责

　　加盟提供者的提供以下的培训及承担以下的义务

　　————————————————————————————————————————————

　　第七条利益分配及送货

　　———————————————————————————————————————————

　　第违约责任

　　————————————————————————————————————————————

　　第九条争议解决方式

　　—————————————————————————————————————————————

　　第十条本合同未尽事宜，双方协商解决。该合同一式三份，甲方持两份，乙方持一份。双方签字后生效。

　　甲方：(签字盖章)

　　乙方：——————

　　签订地点：——————

　　签订时间：————年——月——日

特约加盟经营协议

　　合同编号：

　　签约地点：

　　甲方：北京市大中电器有限公司 法定代表人：

　　营业执照注册登记号为： 注册地址：

　　乙方： 法定代表人：

　　营业执照注册登记号为： 注册地址：

　　一、甲、乙双方本着自愿、平等、公平、诚实信用的原则，经友好协商，根据中华人民共和国有关法律、法规签订本合同，并共同遵照执行。

　　二、加盟资格

　　1、乙方需具备法人资格;

　　2、乙方需认同公司商标，能亲自经营管理;

　　3、乙方资金及财务能力健全，固有资金不得少于300万元人民币，流动资金不得少于100万元人民币，从甲方年度采购额不低于500万元人民币。

　　4、乙方经营场所须在20xx平方米以上。

　　三、订立本合同并不表示甲方任命乙方担任甲方或甲方的代理商、代理人或受雇人，乙方不得依据本合同，代表甲方或甲方有关企业或以甲方名义行使权利或承担义务。

　　四、并未授予乙方任何约束甲方或甲方有关企业的权利。

　　五、订立本合同并未使双方丧失法人资格。

　　六、合同有效期

　　本合同有效期为 年，自 年 月 日至 年 月 日止。除非合同提前终止，任何一方均可在合同有效期满前三个月向另一方提出续签合同之书面请求，经双方协商同意，可重新续签合同。

　　七、授权有效期

　　"大中电器"商号为甲方所有，甲方特授权乙方在本合同有效期内使用"大中电器"商号，使用范围仅限于乙方所属的位于 的 营业单位。有效期从甲方正式签发文本授权书之日起，至本合同有效期满之日止。

　　八、甲方的权利、义务

　　1.甲方负责向乙方提供"大中电器"的有关VI标准，协助"加盟店营业场所内外的总体设计，与供应商联系制作商品展柜及选派厂家促销员;

　　2.甲方负责向"加盟店"提供其经营的全部或部分商品种类(根据乙方的需要)，并保证其供货价格与甲方的其他门店一致。

　　3.甲方全力协助乙方的经营管理工作，并按甲方各门店的管理模式协助乙方执行并实施对"加盟店"的管理。

　　4.甲方在取得生产厂家返利时，应将"加盟店"销售部分的应得返利款支付给乙方(已预先扣除返利供货的商品除外)。

　　5.甲方有权根据《消法》等国家有关法律、法规及甲方的服务标准要求乙方处理解决售后服务及顾客投诉的问题。

　　6.甲方有义务向乙方有偿提供广告方面的支持(根据乙方需要)，并有权向乙方收取相应的费用。

　　7.甲方有权要求和监督乙方执行联合刊登的广告价格及相关公众承诺及乙方从甲方独家购进的商品零售价及最低批发价格。

　　8.甲方有权(义务)为乙方培训经营人员。

　　九、乙方的权利、义务

　　1.乙方负责提供"加盟店"经营所需的资金、场地及经营人员。

　　2.乙方负责提供"加盟店"营业场所内外装修及商品展柜的各项设计制作费用。

　　3.乙方负责"加盟店"的日常经营管理工作，并有义务接受甲方对"加盟店"商品库存结构、价格及售后服务等方面工作的指导和建议。

　　4.乙方应严格遵守国家的有关法律从事"加盟店"的经营活动，不得销售假冒伪劣商品否则，一切后果由乙方承担并承担由此给甲方声誉造成的损失。

　　5.在本合同有效期内，乙方应向甲方支付特许经营权使用费每年壹拾万元人民币，支付方式是以每年度为一期预先支付。自本合同生效十日内，乙方应将第一期特许经营权使用费一次性支付给甲方，以后每期特许经营权使用费乙方应于上期届满前十天向甲方一次性支付。

　　6.乙方应保证"加盟店"在经营及售后服务过程中严格执行《消法》及工商管理法规，与顾客发生纠纷，造成顾客投诉的由乙方负责并承担相应的费用。

　　7.乙方有权要求享受甲方对其他门店的供货价格，并有权有偿参加甲方的各项促销活动，并承担相应的费用。

　　8.乙方有权要求参加甲方的广告，但乙方应根据比例承担相应的广告费用，广告费每月底由乙方向甲方一次性支付。

　　9.凡甲方经营的商品，乙方均应从甲方进货，不得外购，但如甲方商品的供货价格(含返利)高于其他供货商的价格，乙方可申请外购，但需经甲方批准。

　　10.在合同有效期内，乙方保证不接受其他专卖或任何类似形式的指定或资格。

　　11.乙方应根据甲方要求定期向甲方呈报经营报表。

　　12.乙方应承担对甲方商业信息及机密，乃至经营管理手册的保密义务。

　　13.乙方应及时处处维护甲方的商业信誉，不得以任何形式有损甲方的声誉。

　　十、乙方购进的商品如长期未能销售，可要求甲方协助处理，任何损失应由乙方承担。

　　十一、乙方自甲方的进货由乙方自行安排运输，如乙方确有困难时，经协商，甲方可给予协助运输，但费用由乙方负担。

　　十二、违约责任及合同终止

　　1、甲、乙双方不得随意终止合同，否则应视具体情况向对方支付违约金　人民币，并承担因此给对方造成的一切经济损失。

　　2、甲乙双方如因合作过程未能达到预期值，可以提前30天通知对方终止合同，并做经营结算。

　　3、甲、乙双方应严格遵守合同规定，如一方违反本合同中的任一条款，并在接到对方通知后七日内仍不改正，则无过错方有权终止本合同，违约方应承担由此给对方造成的一切经济损失。如因乙方违约，甲方并可先行扣除乙方的销售返利。

　　4、如乙方严重违反本合同中的有关条款或违反国家及地区有关法律、法规，以致受到国家有关部门的严重惩罚，或被新闻媒体报道，严重损害了甲方的商业信誉，造成了不良的社会影响，则甲方有权终止本合同，有权在新闻媒体公开声明。乙方应承担由此给甲方造成的一切经济损失及商业信誉损失。

　　十三、如遇国家变化及自然灾害等不可抗力，致使本合同无法继续履行而终止，则双方均不承担违约责任。甲方应将预收乙方未到期的特许经营权使用费及未提货的货款退还乙方。

　　十四、本合同有效期满或终止后，乙方将不再享有"大中电器"商号的使用权，乙方应拆除涉及"大中电器"字样的广告牌海报及宣传标识等，注销或变更涉及"大中电器"商号的营业执照，并不再以"大中电器"的名义从事任何经营活动。

　　十五、本协议未尽事宜，双方协商解决，并签定补充协议。

　　十六、甲、乙双方发生争议应友好协商解决，协商不成应向甲方所在地人民起诉。

　　十七、本合同自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：　　　　　　　　　乙方：

　　年　月　　日　　　　　　 年　月　日

特约加盟经营协议

　　甲方：______ _ ______ 乙方：_______ ______

　　甲、乙双方依据中华人民共和国有关法律、法规的规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，供双方共同遵守。

　　第一条：合作授权

　　甲方授权乙方在_______省(市、自治区)_________市(地区)_______ 县(区)_______经营______________。

　　第二条：合作期限

　　本合同有效期为_______年，自______年_____月_____日起至_______年_____月_____日止，合同到期前60天，经乙方书面申请，享有优先续约权。

　　第三条：甲方权利和义务

　　1、甲方为乙方提供适销产品，并保证产品质量符合标准;

　　2、甲方为乙方提供产品及业务培训和辅导。

　　3、享有对乙方进行业务监督管理权利，主要为：乙方是否在约定的范围内和约定的区域内开展业务;乙方是否按加盟要求规范操作业务和店销售有非中心提供商品等。若乙方违反规定，经协商无法达成一致者，甲方不予退还各项加盟费用，并收回授权书和协议书，同时宣布作废。

　　4、甲方有义务就乙方提出的技术问题，通过电话、传真、e-mail等方式进行指导解答。

　　5、甲方有义务协助乙方进行市场宣传和产品形象宣传。

　　第四条：乙方权利和义务：

　　1、乙方须按甲方规定的统一标准装修和使用商标,标识及经营技术，并一次性为乙方提供装修补贴___ __元。

　　2、乙方应按协议要求向甲方及时支付合作款项。

　　3、乙方负责 的工作，自行开展合作范围内的加盟项目，自行招聘管理人员，在指定区域自行投资开展业务活动，加盟店自身的投资、人员工资、店租、税金由乙方负责，不列入甲方结算范围，

　　依据约定享受应得利润。乙方如有网站的，自行经营网站自行开展网络营销，发布网上广告不受区域。

　　4、乙方应对甲方提供的加盟合作协议、经验方法等信息知识产权的保密，不得将此擅自转让或传授他人。

　　5、加盟期间乙方不得擅自停止经营活动和改变经营地址，如因故停止应及时通知甲方，否则视为违约。

　　6、乙方对甲方承诺：维护甲方形象，不做有损甲方利益行为;规范经营行为，合理处理各方关系，有问题及时联系甲方解决。

　　7、乙方对甲方提供的产品的保管、销售、结算及未出售商品的完整性、可销售性负不可推卸的责任和义务，乙方应对商品做足安全措施和投保，如发生商品损害的由乙方按含利润价格赔偿甲方。 第五条：加盟费用

　　本协议签定时乙方应交纳给甲方加盟费(或信誉保证金) 元。协议期满无续约意向者，乙方十天内商品清还甲方，甲方十天内无息退还加盟费给乙方。

　　第六条：收益分配

　　合作后“某3s汽车服务中心店”所有营业额 %规甲方所有，_______%规乙方所有。

　　第七条：结算方式

　　第：关于违约及退约规定

　　1、违约规定：如甲方违约，需返还乙方全部加盟费用;如乙方违约，甲方有权根据损失抵扣加盟费。如违约方给另一方造成名誉、经济及其他损失的，应依法赔偿另一方损失，另一方同时有权单方面终止本协议。

　　2、乙方加盟并交纳加盟费之后在合同期内不得随意申请退出，乙方在加盟前应做好本地市场调查，结合自身社会关系背景、业务操作能力依情况而定，以避免浪费双方不必要的人力、物力、财力。

　　第九条：文件往来

　　1、甲乙双方有关重要或正式的通知必须以书面形式进行，否则视为无效。

　　2、双方正式的文件往来，采用传真、挂号信或特快专递的形式，并符合以下要求之一视为有效：

　　① 盖有公章或财务章。

　　② 有法人代表的亲笔签名。

　　第十条：争议解决

　　对于本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人应友好协商解决。协商不成，任何一方均有权向双方当地提起诉讼。

　　第十一条：其他约定事项： 。

　　第十二条：乙方的公司名称变更，法人代表变更、联系地址变更、联系人变更、仓库地址变更以及其它有关变更，应及时书面通知到甲方。

　　第十三条：如有未尽事宜，经双方共同协商，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。

　　第十四条：本合同一式两份，双方各执壹份，自签字之日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　地址： 地址：

　　电话： 电话：

　　传真： 传真：

　　签约代表： 签约代表：

　　签字日期： 签字日期：

特约加盟经营协议

　　甲方：大连明远服装有限公司

　　乙方：

　　(以下简称甲乙双方)甲乙双方基于共同发展繁荣之目的，本着互惠互利、公平自愿、等价有偿、诚实信用之原则，经双方友好协商，签订如下协议：

　　一、 合作方式

　　1、甲乙双方经过友好协商，甲方同意乙方在 省 市 销售双方约定的“衫歌儿”品牌系列产品。

　　2、甲方按照统一供货价格(不含税)给乙方供货(附价格表)。

　　3、款到发货(现金或汇票),运费自理。

　　4、货品之零售价由甲方统一订立，未经甲方同意，乙方不可擅自更改。

　　5、乙方享有在其经营所在地( )的独家经营权。

　　二、 乙方经营条件

　　1、讲求诚信，规范经营，具有良好的沟通能力。

　　2、具有市场运作所需的经济实力。

　　3、无不良记录的企业法人或自然人。

　　4、需当地繁华地段15平方米以上店面或20平方米以上专柜。

　　5、具有品牌经营意识，正规渠道操作，不经公司许可严禁夹售其他品牌产品。

　　6、为保证形象的统一性，乙方必须按照甲方品牌形象执行。

　　7、乙方在经营期间擅改店面形象，在甲方提出整改通知仍不执行，甲方有权终止合同。

　　8、愿意服从并接受衫歌儿统一管理和营运要求，并执行衫歌儿统一的价格体系、服务体系和管理体系。

　　9、能提供良好的售前、售后服务。

　　三、 调换货

　　1、除公司指定产品外，乙方所进产品的调换不受时间和金额，可随意调换(所调换商品以不影响二次销售为调换标准)。

　　2、乙方收到货品出现质量问题或数量短缺，乙方必须在收到货品后的三日内向甲方提出(传真)，如发现产品属于甲方质量问题，甲方给予无条件退换。在乙方经营过程中出现丢失、破损、赃污视为乙方自行买断，公司不予调换。

　　3、公司指定的买断产品与促销品不予以退换。

　　4、乙方返货时，需将返货清单列好后传至甲方，待甲方确认后返货。

　　四、 甲方责任义务

　　1、公司为维护全国统一形象，对加盟商免费设计图纸、上柜、开业指导。

　　2、网络媒体支持。

　　3、全国动态秀。

　　4、文宣品及配件支持，如目录、手提袋(产品数量而定)、衣架、内衣使用手册、年度推广手册、VCD光盘等(形象专柜、道具模特、LOGO等给予成本支持)。

　　5、 统一活动支持、参与本公司全年多次大型促销活动，提供部分免费赠品(促销赠品不得私自定价销售)。

　　五、 运输方式

　　1、货物由甲方发至乙方所在地的，运输费用由乙方承担，运输保险费用乙方承担。

　　2、甲方主动要求发货、调货的运输费由甲方承担，乙方要求订货、调货、返货等费用由乙方承担。

　　3、甲方为保证货物准确、及时、安全到达目的地，发/返货将统一货运。

　　六、 乙方权益义务

　　1、享受“衫歌儿”品牌直销店/专柜的经营权。

　　2、享受公司进行的全国性的广告促销活动。

　　3、合同期满，在双方良好的合作前提下完成其年度定额80%以上，有优先续约的权利。

　　4、乙方需根据甲方的要求定期提供销售报表及销售各类信息。

　　5、甲方对乙方进行的各类促销活动应大力支持。

　　八、本合同有效期为 年 月 日至 年 月 日。

　　九、其他

　　1、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

　　2、本合同及其他一切有关文件，均须加盖甲乙双方有效印章，签字确认后方可生效。

　　3、因执行合同所发生的一切争议，双方协商解决。协商无效，则由合同签署所在地仲裁。

　　4、本协议未尽事宜，双方可协商订立补充协议，补充协议于本协议具有同等法律效力。

　　十、补充事宜

　　1、乙方首批进货额在( )，试销期为( )，期间如果因经营不善、市场开拓不利等因素，导致不能继续经营的，甲方对不影响二次销售的产品给予退货。

　　2、试销期过后，甲方给予乙方当季产品( )调换 。

　　3、如乙方需要甲方，甲方将按照所开税票面额的6%向乙方收取税率，在款到甲方帐户后，甲方将扣除所收税率和应收货款外，余额将在三日内返还乙方。 4、 甲方： 乙方：

　　地址： 大连市金州区站前街道 地址：

　　授权代表：

　　开户行：大连银行股份有限公司沙建支行

　　账户：x835

　　税号：2102

　　联系电话：

　　(盖章)

　　备注(现金账号):

　　交通银行：

　　农业银行：

　　工商银行：

　　授权代表： 开户行： 账号： 税号： 联系电话： (盖章)

特约加盟经营协议

　　甲方：

　　乙方：

　　总则：本合同绝没有任何欺骗乙方的行为，而是通过乙方有偿加盟的形式，不仅让乙方在配件单价上获得更多的优势，而是把甲方在技术培训、公司管理、市场开拓及市场可持续发展的经验共享，实现双赢。

　　一、代理区域及时间

　　1、区域：甲方委托乙方在____省____市为特约加盟经销商;2、时间：甲方授权乙方的加盟时间为2年。

　　二、品牌形象要求

　　乙方若惯名凯松公司对外宣传时，必须遵守甲方对凯松公司及KSC品牌形象的要求。

　　? 乙方应严格遵守《中华人民共和国商标法》的规定，充分维护KSC的商标注册人的权益。

　　? 在卖场的设计，招贴宣传品以及名片等载体上使用KSC商标时，应当与甲方提供的商标式样的文字、文体、图案以及颜色一致，不得擅自改变或扭曲。

　　? 对甲方提供的产品不得擅自撕剥商品上的商标标识或更改其他商标。乙方不得将产品以次充好，损害甲方及用户的合法权利。

　　三、价格

　　甲方保证向乙方提供的零配件低于代理商价的10-20%，低于市场价的50%，并优先保证货品供应。

　　四、代理权益

　　? 甲方确定乙方为所签约地唯一代理商，公司不再发展其他商家并拥有未签约区域优先签约权。

　　? 乙方如果违反本合同和有损济宁凯松公司品牌形象和利益之事，甲方有权取消乙方加盟权。

　　? 甲、乙双方合同期满后未续约时，乙方不得再使用甲方品牌标识形象。

　　? 乙方如果连续六十天不向甲方进货，即视为自动解约。

　　五、品质

　　甲方所销售商品为：

　　1、小松纯正部品;

　　2、小松OEM配套工厂部品;

　　3、公司生产的产品

　　4、小松替代产品。对上述产品公司均有标注，在乙方采购时甲方予以推荐和说明;并提供质保期。

　　六、退换货品

　　? 乙方在收货后及时数量和质量，3日内提出异议，甲方一天内给于答复。

　　? 对发现不良品质的产品，甲方及时给换货或退款，但已用产品，且无质量事故，不于退换。

　　? 根据乙方需求甲方为其而定的期货产品，不予换货及退款。

　　? 乙方开始经营时所备的库存产品，可换货及退款，退款时需承担5%的手续费。

　　七、发货方式及费用

　　1、发货方式：甲方听从乙方的发货方式，或双方临时协商而定;

　　2、发货费用：正常情况下，运输费用乙方负担，特殊情况下双方协商而定。

　　八、公司支持

　　? 装修支持

　　对要求加盟凯松公司并希望成为凯松公司分支机构的公司，参考公司要求的销售店，公司按半年度销售总额3%或提供1000元现金作为门面装饰费。

　　? 市场支持及推广

　　1、在本区域内，公司不在发展其他销售商，并告之相关的销售商及直接用户的信息，帮助乙方跟进;

　　2、甲方将本区域内所有业务公司均转交给乙方，乙方不再签定其他的业务;

　　3、在本区域内，必须有甲方签定的销售单，甲方及时通知乙方，并将约15%的利润返还给乙方;

　　4、甲方免费提供相关的产品宣传手册、产品宣传单;

　　5、甲方提供网络推广及宣传，并提供提供网络库存供乙方参考。

　　? 技术支持

　　对配件、维修及市场开拓24小时提供电话咨询，答疑及解决方案。

　　? 培训支持

　　根据乙方需要，甲方提供零配件及维修的资料，对配件销售及服务人员提供培训，但食宿自理。

　　九、销售目标

　　1、甲方原则上不对乙方进货考核，但为促其快速发展，乙方年度目标进货参考额不应少于15万元。

　　十、济宁凯松公司拥有本合同的最终解释权。

　　本合同一式四份，一经签定具有法律效力。如发生纠纷本着平等、互谅互让协商解决，或者以甲方所在地裁定为准。

　　甲方：济宁凯松工程机械有限公司　　　　　　　　　　　　乙方：

　　授权签约代表：

　　地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地址：

　　电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话：

　　传真：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　传真：

　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日