病历书写评分标准

病历书写评分标准（共25分） 1.主诉（3分）

⑴内容全面突出，简明扼要，反映疾病特征，并能导致第一诊断；（3分） ⑵上述内容基本准确，并能导致第一诊断；（2分） ⑶主诉较繁琐，但尚能导致第一诊断；（1分） ⑷不能导致第一诊断；（0分） 2.现病史（5分）

⑴围绕主诉记录发病到就诊之前起病病情、主要症状特点、演变情况、伴随症状、疾病发展变化情况，结合中医十问记录目前情况；（5分） ⑵病史描写内容基本完整，重点欠突出；（3分）

⑶病史内容描写完整，发病原因、主要症状和伴随症状、病情发展、诊治情况、中医十问等又缺项，但不影响诊断；（1分）

⑷病史描写有重要遗漏，发病原因、主要症状和伴随症状、病情警告、诊治情况有中医遗漏或记录错误，影响疾病诊断；（0分） 3.既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史（1分） ⑴病史记录详细完整；（1分） ⑵病史记录欠详细完整；（0.5分） ⑶病史有严重遗漏；（0分） 4.体格检查（2分） ⑴记录顺序规范；（2分） ⑵记录顺序基本规范；（0.5分）

⑶顺序不清，杂乱无章；（0分） 5.辨病辩证依据（3分）

⑴辨病辩证依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致；（3分）

⑵能基本运用中医辨病辩证分析，与病例临床资料相一致，但辨病辩证依据前全面，或部分欠正确；（2分）

⑶运用中医理论辨病辩证有较大缺陷，或只有少部分辨病辩证正确；（1-2分）

⑷有原则上错误，与病例资料不相符。（0分） 6.西医诊断依据（2分）

⑴诊断依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致；（2分）

⑵诊断依据全面，但不充分；（1-2分） ⑶诊断依据不全面；（0.5-1分） ⑷无诊断依据（0分） 7.入院诊断（2分）

⑴中（西）医病名及中医证型诊断准确、全面、规范、完整；（2分） ⑵病名诊断正确，证候诊断欠正确；（1.5分） ⑶病名诊断及证候诊断欠规范、全面、准确；（1分） ⑷诊断不正确；（0分） 8.治法（2分） ⑴准确完整；（2分）

⑵基本准确完整；（1.5分） ⑶欠准确完整；（1分） ⑷有原则性错误（0分） 9.选方用药（3分）

⑴选方、用药（和/或选穴、手法）准确，药物剂量、用法正确，配伍合理；（3分）

⑵选方、用药（和/或选穴、手法）基本准确，存在非原则性错误或缺陷，但不影响疗效；（2分）

⑶选方、用药（和/或选穴、手法）欠准确；（1分） ⑷选方、用药（和/或选穴、手法）存在原则错误；（0分） 10病历书写（2分）

⑴书写规范，字迹工整，无涂改，无错别字；（2分） ⑵书写基本规范，有涂改和错别字；（1.5分） ⑶书写欠规范，出现多处涂改和错别字；（1分） ⑷书写不规范，且有严重缺页项；（0分）