检查科室: 日期:
检查项目应得分检查方法 各科室主任、护士长每月对病历进行检查，完善病历文书资料，自评合格后归档。发现医疗安全隐患检查方法 查相关记录 评审方法 1、无自查扣5分。细节不完善的扣1分: 2、病历无科室主任及护士长检查扣2分:无自查记录的扣2分。 扣分 得分 及时组织处理。(10分) 病历管理10 1、查房制度:住院医师2次/天，主治医师1次/2-3天，主任(副主任)医师12、疑难危重病历讨论制度;术前讨论制度;死亡病历讨论制度;手术审批制1、询问住院病人，1、未执行查房制度抽查三级查房质量。 2、查专门3、查手术病人的住院病历，应有手术医师麻醉医师与病找二位病人或家属扣2分，缺乏分析指导扣2分。 不完善酌情扣分。无记录扣4分，记录不全酌情扣分。 不明确扣2分，会诊结论书写不规范次/周。(10分) 的登记表及病历。 2、无制度扣4分，度。(8分) 人的谈话记录; 3、查会诊单:目的规章制度3、一般科间会诊24小时40 完成，急诊会诊随叫随到。了解有无谈话及记(6分) 4、谈话制度:(1)手术知情谈话制度(2)72小时谈话制度（8分） 5、病历交接班制度(主班与夜班交班、夜班与主板交班)(8分) 4、查交接班记录本。 录是否一样。 扣2分。无会诊单(记录)扣3分。 4、手术前无谈话内容或内容不详或记录不全或家属未签字，每份每项扣2分。 5、无记录本扣4分，缺项登记扣1-4分。 1、病历基本要求:病历整洁描述准确。符合病历书随机抽查各科病历,其中死亡病历份。按照住院病历质量检查评分表打按总体评分分为A级、B级、C级（A级:>95分; B级:90-94分; C级:85-89分) 写的基本要求。 一份;归档病历4病历质量2、病历完整性:(1)首页填40 写。住院病案首页按部颁规定填写。(2)入院记录的 分。 内容:患者一般情况、主诉 对病历中存在以下现病史、既往史、个人史、 重大缺陷之一者病婚育史 、家庭史、体格检 历质量属C级病历
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