辐射安全许可证

受理日期： 年 月 日 辐射安全许可证

申 请 表

申请单位：

XXXX医院

（盖章）

申请日期： 二〇〇九年十月

环境保护部制

填 表 说 明

一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。 二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。

三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 四、申请活动的种类和范围

（一）申请活动种类分为生产、销售、使用；

（二）申请活动范围分为I类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源；I类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置；

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置； （四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。

五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871－2002）确定。 六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况

申请单位名称 申请单位地址 名称 名称 名称 工作场所 名称 名称 名称 法定代表人 辐射安全与环境保护管理机构 联系人 XXXX医院 XXXXX CT室 放射科 放疗科 核医学科 口腔科 病房手术室 邮编 地址 地址 地址 地址 地址 地址 11层病房大楼一层 16层病房大楼一层 老年中心一层 惠妹门诊大楼一层 惠妹门诊大楼四层 11层病房大楼11层 XXX 负责人 XXX 负责人 XXX 负责人 XXX 负责人 XXX 负责人 XXX 负责人 XXX XXXXXXXXXX XXX 辐射安全与环境保护管理小组 XXXXX 身份证号码 负责人 负责人电话 联系电话 XXX XXXXXXX XXXXXXX 申请活动的 使用I类放射源和Ⅱ类、Ⅲ类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所 种类和范围 所附材料：（请在所提供材料前的□内打√） □1. 企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件； □2. 环境影响评价审批文件； □3. 己有放射源和射线装置明细表； □4. 满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十条至第十三条相应规定的证明材料； □5. 环境保护主管部门要求提供的其它资料。 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法人签字：

辐射安全许可内容申请

（一）放射源

（本表按规划设计规模量填写）

规划生产、规划装置 名 称 60CO销售、使用的放射性核素名称 60CO 规划生产、销售、使用的放射性核素类别 规划设计的 放射性总活度 （贝可） 活动种类 工作场所名称 治疗机 I类 2.01×1014

使用 放疗科 以下空白

辐射安全许可内容申请 （二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写）

工作场所名称 工作场所 等 级 规划设计的 放射性核素名称 131规划设计的 日等效最大操作量 （贝可） 规划设计的 最大等效年用量 （贝可） 活动种类 核医学科 核医学科 核医学科 核医学科 以下空白 乙类 丙类 丙类 乙类 I （胶囊） I（液态） 1.48×108 9.25×104 3.33×107 5.18×106 1.3×1010 8.88×106 7.05×109 3.89×108 使用 使用 使用 使用 13199mTc（液态） 18F （液态）

辐射安全许可内容申请 （三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写）

规划装置 名 称 规划生产、销售、 规划生产、销售、 使用的射线装置类别 使用的射线装置数量 活动种类 工作场所名称 CT机 DR机 模拟定位机 数字肠胃机 X光机 拍片机 乳腺钼靶X光机 牙片机 床边X光机 DAS 医用直线加速器 Ⅲ类 Ⅲ类 Ⅲ类 Ⅲ类 Ⅲ类 Ⅲ类 Ⅲ类 Ⅲ类 Ⅲ类 1台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 使用 使用 使用 使用 使用 使用 使用 使用 使用 使用 使用 CT室 放射科 放疗科 放射科 放射科 放射科 放射科 口腔科 手术室 DAS室 放疗科 Ⅱ类 Ⅱ类 以下空白

台 账 明 细 登 记

（一）放射源

序号 核素名称 60C出厂日期 出厂活度 （贝可） 标 号 编 码 来源/去向 来源 中国核动力研究设计院 记录人 记录日期 审核人 审核日期 01 O 以下空白 02.10 2.01×1014 0002CO538011 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 台 账 明 细 登 记

（二）非密封放射性物质

序号 核素出厂日期 名称 以下空白 出厂活度 （贝可） 用 途 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源 去向 来源/去向 记录人 记录日期 审核人 审核日期

台 账 明 细 登 记

（三）射线装置

序号 01 装置名称 规格型号 射线种类 类别 用 途 来源 去向 来源 02 以下空白 去向 来源 03 去向 来源 04 去向 来源 05 去向 来源/去向 记录人 记录日期 审核人 审核日期

辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表

机构名称 管理人员 负责人 负责人 负责人 负责人 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 辐射安全与环境保护管理小组 姓名 以下空白 性别

电话 工作部门 XXX 专/兼职 职务或职称 监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表

仪器名称 型号 购置日期 仪器状态 备注 辐射防护用品（含个人剂量监测）

辐射工作人员登记表

姓名 以下空白 性别 出 生 年 月 毕业学校 所学专业 学历 参加辐射工作时间 放射工种 职务/职称 辐射安全及防护 培训时间 说明：1、放射工种分为核医学、放射治疗、辐照应用、γ射线工业探伤、密封源其他应用、非密封源其他应用、射线装置。2、辐射工作单位有未参加培训的人员，单位应及时与省环境保护主管部门联系，经培训考试合格，取证后方可上岗。