二次供水单位基本信息表

一 基本情况 房屋座落： 所在街道： 地址： 房屋类别：□居民楼 □宾馆、饭店 □机关企事业单位 □写字楼 □其他 产权单位： 法定代表人： 电话： 物管单位： 管水负责人： 电话： 直接从事供、管水人员数： （人） 设备建造年代： （年） 设施用途： 水箱： 消防□ 生活□ 消防及生活混用□ 蓄水池：消防□ 生活□ 消防及生活混用□ 设施类型： 水箱： □□ 个 储水量： 立方米 供水户数：□□□□户 供水人数：□□□□人 蓄水池： □□ 个 储水量： 立方米 供水户数：□□□□户 供水人数：□□□□人 水源类型：□市政水厂供水 □自建水厂供水 □自备井水 □其他（请注明） 二 卫生管理情况 专兼职管供水人员： 专职□□人 兼职□□人 供管水人员健康合格证明：应持证□□□人 实际持证□□□人 水箱间安全防护： 有门有锁 □是□否 有门无锁 □是□否 无门无锁 □是□否 水箱入口处上锁装置： 上锁 □□个 未上锁 □□个 蓄水池是否加盖加锁； 上锁 □□个 未上锁 □□个 溢流口、透气管是否有防护： □有□无 水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通： 连通□□个 不连通 □□个 蓄水池周围10m 内污染源： 有污染源 □□个 无污染源 □ 水箱周围2m 内污染源： 有污染源 □□个 无污染源 □ 三 水箱构造 水箱材质类型：不锈钢板□□个 搪瓷钢板□□个 普通钢板□□个 镀锌钢板□□个 玻璃钢板□□个 玻璃钢涂层□□个 水泥 □□个 水泥+防护涂料□□个 水泥+瓷砖□□个 其他□□个 四 清洗、消毒 水箱是否定期清洗消毒：□不清洗消毒 □自行清洗消毒 频次： /年 □外请专业清洗单位 频次： /年 水箱清洗消毒记录： □□有记录 □无记录 是否采取水质消毒措施：□是 机械投加□□个 人工投加□□个 机械+人工投加□□个 □否 水质消毒剂： □液氯 □漂白粉 □氯胺 □次氯酸钠 □二氧化氯 □臭氧 □紫外线 □其他（请注明） 水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验： 经过检验 □□个 未经过检验 □□个 水箱清洗所使用消毒产品名称： 五、水质检验 水质是否进行日常检测： □是 □否 检测项目： □色度 □浊度 □嗅味及肉眼可见物 □pH □大肠菌群 □细菌总数 □余氯 是否定期进行水质全面检验： □是 检验周期为：□□个月 □否 是否具有水质检测记录或报告：□是□否