３８Ｏ 临床肺科杂志２００９年３月 第１４卷第３期 成人哮喘患者的综合管理和长期防治效果的评价 王卫青【摘要】 目的制哮喘发作。方法杨敬平 采用ＷＨＯ全球哮喘防治策略方案，对哮喘患者持续使用吸入治疗，峰流速仪肺功能监测等综合疗法，控 选自２ｏｏ５年６月至２００７年６月本院呼吸科住院及门诊就诊患者２４６例，全部建立哮喘挡案，规范使用普 米克都保加奥克斯都保吸人，持续治疗半年，观察治疗前、治疗３个月及６个月后的ＦＥＶ 和ＰＥＦ预计值％的变化情况。结果 ２４６名患者治疗６个月后，总有效率为９３．２４％，治疗３个月后与治疗前比较，一秒用力呼气值升高及ＰＥＦ预计值％升高有统计 学意义（Ｐ＜０．０５）；治疗６个月后与治疗前比较，一秒用力呼气值升高及ＰＥＦ预计值％升高有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；治疗期间 及治疗６个月后，因哮喘急诊就诊和因哮喘住院的患者比治疗前明显降低。结论喘患者对哮喘防治有了新认识，病情长期缓解相对稳定，生活质量得以提高。 通过对哮喘基本知识、自我管理教育学习，哮 支气管哮喘是成人时期最常见的慢性呼吸道疾病，严重 度；（２）呼吸道感染和过敏是哮喘发病和发作的主要诱因，医 生应帮助患者摸清哮喘发作的诱发因素，尽量避免诱发因素。 影响哮喘患者的身心健康，因缺乏长期综合有效的管理治疗 是导致其患病率、死亡率在全球范围内逐年上升的重要因素 之一，皮质类固醇作为一线治疗药物已逐渐得到公认。但是， 患者、医务人员对哮喘基本知识和吸人皮质类固醇作为长期 （３）指导患者正确掌握用药技术，示教吸入剂的使用方法，要 求患者坚持规范治疗，每２周或每月进行门诊随访或电话随 访，询问用药情况，调整用药剂量和错误吸入方法，检查哮喘 日记，必要时做肺功能检查，督促按ＧＩＮＡ制订的个体化方案 的正确实施。（４）根据病情的严重度分级，为哮喘患者制订 预防治疗认识不足，治疗的依从性难以得到保证，为了对哮喘 患者就哮喘基本知识进行教育，使其坚持长期吸人治疗，不但 控制哮喘发作，而且身心得到健康发展，我科从１９９３年起通 过举办哮喘之家、健康教育等活动，试以改变哮喘单一防治形 式，本研究采用ＷＨＯ全球哮喘防治策略方案，对２４６例哮喘 详细的长期管理的阶梯式治疗方案，指导如何避免哮喘诱发 因素及家长监测呼气峰流速仪ＰＥＦ值判断病情变化，随时解 决治疗中的问题，督导哮喘患者“治疗管理计划”的实施，以 达到用尽可能少的药物控制哮喘；（５）不定期举办“哮喘之 患者使用持续普米克都保加间断奥克斯都保吸入治疗，峰流 速仪肺功能监测，避免触发因素，家庭自我教育管理等综合疗 法，跟踪观察６～１２个月，这一从单纯生物医学向心理、社会 医学转变的全新的医学模式取得了良好的效果，现报道如下。 资料和方法 一家”活动，举办哮喘知识讲座、哮喘自控的学习，使患者进入 医院感受到关怀和温暖，增进医患之间的交流，达到积极配合 的目的以尽量减少脱管病人。 ２门诊治疗根据病情分度分别选用药物，吸入药物主 要为Ｂ 一受体激动剂（沙丁胺醇，喘康速），皮质激素（必可酮、 普米克都保、普米克气雾剂），抗胆碱药（爱喘乐雾化液和气 雾剂），口服药物为茶碱类（氨茶碱、长效茶碱），抗组胺药（酮 替芬），免疫调节剂和中药等，部分患者于发作期及缓解期进 行肺功能检查，以客观地监测及评价用药效果及疾病预后，治 、临床资料 选自２００５年６月至２００７年６月本院呼吸科住院及门诊 就诊患者２４６例，均符合全国哮喘诊断及分级标准…，２４６例 患者中，男１５０例，女９６例，年龄１６～７８岁，平均４１．８０± ３．１５岁，病程２～２３年，轻症１２４例，中症８５例，重症３７例， 发作时予静脉大剂量甲基强的松龙（４０—３２０ ｍｇ），抗生素、 氨茶碱结合ｐ 受体激动剂雾化吸入等对症治疗，未能得到有 效控制。 二、管理和教育 疗上主要分发作治疗期及缓解治疗期，分别按轻、中、重度方 案动态治疗。 ３家庭治疗及自我管理教育首先由医生与患者共同 制订治疗方案，使其心中有数，了解何时咨询，何时就医，何时 进行家庭治疗，从而对坚持用药，规范用药起自我监督作用， 真正达到长期有效控制哮喘的目的，具体是每日记录哮喘日 由呼吸专科医师接诊，对已确诊的哮喘患 １ 门诊管理者全部建立哮喘挡案，填写哮喘登记表，预留家庭电话号码以 记和应用峰流速仪早晚测定，并记录其值，记录每日用药种类 及剂量，根据ＰＥＦ值的红黄绿３色分区管理系统自我监测疾 便随访，使医生与患者建立合作伙伴关系，随时接受咨询，向 患者讲解哮喘的基本知识，使其对哮喘病有一正确认识，教育 的内容包括：（１）反复宣传哮喘是气道的慢性炎症的本质，需 要长期治疗，使其懂得防治原则主要是对抗气道炎症反应，降 病，指导长期规范的家庭治疗，以此作为防治方案修改的可靠 依据。 三、治疗和观察方法 低气道高反应性，主张长期局部吸入疗法为主，全身用药为辅 的现代综合疗法，强调吸入激素是控制药物的首选，解释长期 吸入低一中剂量的皮质激素不会影响最终的身高和骨骼的密 作者单位：０１￣１０包头，内蒙古医学院第三附属医院呼吸与危重症 医学科 １ 哮喘发作期的治疗患者确诊后，全部规范使用普米 克都保加奥克斯都保（阿斯利康公司生产）吸入治疗，先由专 科医生示范，训练患者正确掌握吸人方法。治疗时，先吸入奥 克斯都保１吸／次（每吸４．５ ｕｇ，每日２次，症状缓解后停用， 以后每逢哮喘症状发作时间断使用，同时，在吸入奥克斯都保 １～３分钟后，吸入普米克都保，轻～中症１～２吸／次（每吸 临床肺科杂志２００９年３月 第ｌ４卷第３期 三、哮喘发作时的急诊、住院情况的比较明显降低，详见表３。 表３ ２４６例哮喘患者治疗前后急诊、住院情况３８ｌ 治疗期间及治 １００ ｕｇ），每日１—３次，重症２吸／次，每日４次，吸入后及时漱 口。 疗６个月后，因哮喘急诊就诊和因哮喘住院的患者比治疗前 治疗用药期间遇哮喘症状急性发作，将普米克都保增加 至６００—８００ ｕｇ／ｄ，１～２周后减至原来治疗剂量。 个别重症患者，用药期问症状急性发作时增加Ｂ：受体激 例（％） 动剂雾化吸人和静点皮质激素，伴有发热、感染患者加用抗生 素治疗。 本研究持续治疗半年，进行疗效判断，并调整剂量，对临 床症状控制、ＰＥＦＲ改善的轻、中症患者奥克斯都保、普米克 都保均可停药，对显效及有效的轻、中症患者普米克都保减至 四、规范管理前后生活质量改善情况对比 通过对哮喘 １吸／次，每日１～２次；重症患者减至２吸／次，每日２次维持， 奥克斯都保在每逢哮喘症状发作时间断使用。 ２肺功能监测采用家庭用峰流速仪监测肺功能，训练 患者正确使用呼气流量峰值（ＰＥＦ）仪的技巧，进行家庭ＰＥＦ 监测，每日早晚各一次，每次让患者用力呼气３次，记录最高 值，观察治疗前、治疗３个月及６个月后的ＦＥＶ 和ＰＥＦ预计 值％的变化情况。 ３疗效判断标准依据中华医学会呼吸病学会哮喘学 组与中华结核和呼吸杂志编委会制定的标准 Ｊ。 ４统计学分析方法全部资料用ＳＰＳＳ１３．０统计软件进 行分析，计量资料和等级资料用ｔ检验或秩和检验，计数资料 用 检验。 结 果 两组一般临床资料比较，在性别构成、年龄分布、体重、身 高、病程等方面无显著性差异（均Ｐ＞０．０５）。 一、治疗６个月后的疗效２４６名患者治疗６个月后，总 有效率为９３．２４％。详见表１。 表１ ２４６例哮喘综合治疗的疗效例（％） 二、哮喘患者治疗前后肺功能变化情况对比 表２哮喘患者治疗前后肺功能变化情况对比（ ±ｓ） 哮喘患者治疗３个月后与治疗前比较，一秒用力呼气升 高有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；ＰＥＦ预计值％升高有统计学意 义（Ｐ＜０．０５）；治疗６个月后与治疗前比较，一秒用力呼气升 高有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；ＰＥＦ预计值％升高有统计学意 义（Ｐ＜０．０５）；治疗６个月与治疗３个月比较，一秒用力呼气 升高有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；ＰＥＦ预计值％升高有统计学 意义（Ｐ＜０．０５）。 基本知识、自我管理教育学习，哮喘患者对哮喘防治有了新认 识，病情长期缓解相对稳定，生活质量得以提高，见表４。 表４规范管理前后生活质量改善情况对比（人均每年） 五、不良反应本组哮喘患者在治疗期间有３例出现声 音嘶哑，４例出现鹅口疮，均经短期停药后症状消失。 讨 论 由于对哮喘的病理、病理生理及免疫方面的研究进展，哮 喘防治的概念已更新，对哮喘的防治从传统的治疗哮喘急性 发作时的症状转移到加强缓解期的治疗，即吸入皮质激素预 防哮喘发作，保持患者病情长期稳定，提高生活质量。 本组研究结果总有效率为９３．２４％，治疗３个月及治疗６ 个月的ＦＥＶ 、ＰＥＦ预计值％与治疗前比较有明显差异（Ｐ＜ ０．０５），哮喘发作急诊就诊率从治疗前的９８．２１％降低到治疗 期间的２３．８７％，治疗６个月后的１６．６４％，哮喘发作住院率 从治疗前的２７．１５％，降低到２．９１％，疗效显著。通过对哮喘 患者自我管理教育学习，使他们病情长期缓解相对稳定，生活 质量得以提高。 糖皮质激素是控制气道过敏性炎症和降低气道高反应性 最有效的药物之一，而吸入疗法因所用药量小，局部高效，不 良反应少成为主要给药途径，本研究对轻、中症患者持续吸入 普米克都保，哮喘症状及肺功能均明显改善，研究提示，持续 吸入小剂量的普米克都保６个月，对哮喘患者症状控制疗效 明显，该药可以作为哮喘患者长期治疗的一线药物。 奥克斯都保为ｐ：受体激动剂，能迅速扩张支气管，有起 效快，作用强，效果好，不良反应少等优点，本研究该药对哮喘 症状急性发作时使用１周内有效，２周内均可停药，Ｂ 受体激 动剂仍为解除哮喘症状的最佳疗法。 消除患者对使用激素的排斥心理，吸入疗法技术掌握及 最低程度减少触发因素可达到有效综合管理，家庭峰流速仪 的使用可监测病情，本研究结果显示，治疗期间患者发作次 数、就诊次数、住院次数及医疗费用均明显减少，这有益于患 （下转第３８３页） Ｉ临床肺科杂志２００９年３月显著差异，ＰａＣＯ 的意义不如ＰａＯ：和ＰＨ重要，ＰＨ＜７．２６ 的ＣＯＰＤ患者死亡率增加，与文献一致 。研究还发现病程 长的高龄死亡危险增加，男女性别无差异。谢汉华等 通过 对２７６例老年男性ＣＯＰＤ住院患者分析研究提出，ＣＯＰＤ的高 度危险因素包括：病程超过３Ｏ年，吸烟指数＞１０００年支，ＢＭＩ 第ｌ４卷第３期 ３８３ ｎａｌｙｓｉｓ．Ｔｈｅ ＥＯＬＯ ｓｔｕｄｙ ｇｒｏｕｐ．Ｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ，２０００，６７（５）：４９５— ５０１． ［３］ｓａ｝ｌｅｂｊａｒｎｉ Ｈ，Ｓａｔｈｉａｎｐｉｔａｙａｋｕｌ Ｅ．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｂｏｄｙ ｗｅｉｇｈｔ ｏｎ ｔｈｅ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｆ ｄｙｓｐｎｅａ ｉｏｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ．Ａｍｅｒ－ ｉｅａｎ ａｎｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０００， ＜１８ ｋｇ／ｍ ，人院首次血ＰａＯ ＜４５ ｍｍＨｇ，近期反复全身使用 糖皮质激素和绿脓杆菌感染。本研究发现近期反复应用糖皮 质激素并未增加死亡危险，但患者住院时间延长，与谢汉华等 报告不同，需进一步观察。本文在感染源及肺功能方面未做 观察比较。 本研究不能以独立危险因素区别危险程度，但同时具备 多个危险因素者，病情严重程度（死亡危险）明显增加。 总之ＣＯＰＤ患者危险因素是多方面的，存在越多，预后越 １６１（３ ｐｔ １）：８８６—８９０． ［４］ Ｒｏｍａｉｎ Ｋ，Ｍｉｅｈｅｌｅ Ｆ，Ｇｉｌｌｅｓ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌ— ｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ ｉｎ ａ ｓｅｒｉｅｓ ｏｆ ６４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ，Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，１９９９，１５９（１）：１５８—１６４． ［６］冉丕鑫，王辰，姚婉贞．等．体重指数与慢性阻塞性肺疾病及生 活质量的关系．中华结核和呼吸杂志，２００７，３０（１）：２Ｏ一２２． ［６］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病．慢性阻塞性肺疾 病诊治指南（２００７年修订版）中华结核和呼吸杂志，２００７，３０ （１）：１２． 差，死亡危险越大。治疗前及时评价存在有以上高危因素的 患者，准确判断病情，加强监护治疗，降低病死率，延长生存 期。 ［７］谢汉华，胡霞，陈敏．ｃ一反应蛋白测定在慢性阻塞性肺疾病急 性加重期的意义．中国医师杂志，２００６年增刊：７Ｏ一７１． ［８］ Ｃａｎｏ ＮＪ，Ｐｉｃｈａｒｄ Ｃ，Ｒｏｔｈ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｃ—ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ ａｎｄ ｂｏｄｙ 参考文献 ［１］ Ｖｉｅｇｉ Ｇ，Ｓｃｏｇｎａｍｉｇｌｉｏ Ａ，Ｂａｌｄａｃｃｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｃｈｒｕ— ｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ（ＣＯＰＤ）．Ｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ，２００１，６８ （１）：４—１９． ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ ｐｒｅｄｉｃｔ ｏｕｔｃｏｍ ｉｎ ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ ｒｅｓｐｉｍｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｃｈｅｓｔ， ２００４，１２６（２）：１—３． ［９］ 刘俊祥，张仕富，吕小龙．ＣＯＰＤ并严重Ⅱ型呼吸衰竭的予后因 素和治疗探讨．临床肺科杂志，２００７，１２（５）：４４７—４４８． ［１０］谢汉华，顾学仁，张琰．老年慢性阻塞性肺病患者高危死亡因素 分析．中华现代医学杂志，２００２，１２（２１）：ｌ８—１９． ［２］ Ｍｉｒａｖｉｄｌｅｓ Ｍ，Ｇｕｅｒｒｅｒｏ Ｔ，Ｍａｙｏｒｄｏｍｏ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｆａｃ【０ｒｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ ａｎｄ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ ｉｎ ａ ｃｏ－ ｈｏｒｔ ｏｆ ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ ＣＯＰＤｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｌｏｇｉｓｔｉｃ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ａ一 ［收稿日期：２００８—０８—２５］ （上接第３８１页） 视及治疗，体现在患者及家庭的收益，病人和医生之间关系的 完善，体现在与传统医学模式的不同之处，进行家庭治疗有利 于患者的心理发育，家庭环境能使患者充分发挥潜力，能提供 最佳机会去促进患者的心理发育以及社会能力和运动技能的 发育。 者身心健康成长，故推广应用综合治疗管理方法具有极大的 现实意义。 国外学者指出医生不仅应当掌握先进的医学技术，还应 帮助患者寻求一种自我监测病情，自我处理的最佳途径 。 本文教育患者记录哮喘日记和呼气峰流速的家庭监测，同时 让患者明确哮喘急性发作的诱因，及哮喘加重的早期识别，并 教会患者掌握急性发作的紧急处理办法。国内调查结果表明 绝大多数高危状态的哮喘患者平时用药很不正规，用药的依 从性，尤其是在缓解期，缺乏正规的哮喘管理 ，因此，医患 因此，医院治疗管理与家庭治疗管理相结合的方法可使 哮喘得到长期缓解以至根本控制，这一全新的医学模式具有 广阔的背景。 参考文献 ［１］、支气管哮喘防治指南．中华结核和呼吸杂志，１９９７，２０（１Ｏ）： ２６１． 之间应建立良好的伙伴关系，取得患者的高度信任，提高哮喘 患者用药的依从性，从而提高疗效。 我们运用在门诊建档案，制定治疗方案，定期复诊，在家 庭内自我治疗，认真写哮喘日记，测峰流速值进行自我监督等 方法，取得了良好的疗效。定期复诊、规范治疗，接受医院管 理并同时进行家庭自我管理，其临床症状缓解率明显增高。 ［２］ 中华结核和呼吸杂志编辑委员会．支气管哮喘的定义、诊断、严 重度分级及疗效判断标准．中华结核和呼吸杂志，１９９３，１６：５． ［３］ Ａｇｅｒｔｏｆｔ Ｌ，Ｐｅｄｅｒｓｅｎ Ｓ．Ｅｆｌｌｃｔ ｏｆ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｉｎｈａｌｅｄ ｂｕｄｅｓｏｎｉｄｅ ｏｎ ａｄｕｌｔ ｈｅｉｇｈｔ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈａｓｔｈｍａ．Ｎｅｎｇｌｅ Ｍｅｄ， 医生的直接参与也使家庭治疗有了安全有效的保证，同时对 提高家庭治疗的管理和临床研究起着积极的作用，家庭治疗 ２００２，３４３（５）：１０６４—１０６９． ［４］周新．哮喘控制的临床评价指标与界定．临床肺科杂志，２００５， １０（３）：２７６． 及自我管理这一全新的医学模式的价值体现在医生能将他们 的治疗计划运用于病人，能用合适的方法及时的进行家庭诊 ［收稿日期：２００８—０８—１８］