患者姓名： 性别：男 年龄：8 病历号： 签署日期：2011-10-17 疾病介绍和治疗建议： 医师已告知我患有 帽状腱膜下血肿 ，需要在 全身 麻醉下进行 穿刺抽吸 手术。 手术潜在风险和对策： 医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我及家属与主管医师讨论有关病人手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险及任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 术前贫血、体质差，耐受手术能力差。 2) 患儿体液相对较少，抽吸血肿可能导致贫血进一步加重，甚至有失血性休克可能。 3) 血肿大，可能需要多次抽吸加压方能达到理想效果。 4) 刀口感染、刀口不愈合或延迟愈合，可能并发颅内感染导致住院时间及住院费用增加。 5) 术中或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭而危及生命。 6) 其他： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者和及其委托人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 手术者签名： 经治医师签名： 患者知情选择： 医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。 患者签名： 如果患者无法签署，请其委托人或法定监护人签名： 与患者关系：
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