承包单位：部位名称监理单位：桩号共 页 第 页
序号实测项目平面轴线位置（轴向、垂直轴向）结构断面尺寸井身尺寸（长、宽、直径）井盖高程井底高程非路面路面D≤1000㎜D＞1000㎜规定值或允许偏差（mm）15＋10，0±20±20与道路的规定一致±10±15±10±10＋10实测值或实测偏差值（mm）123应检查点数合格点数合格率（%）12345678踏步安装（水平及垂直间距、外露长度）脚窝（高、宽、深）流槽宽度自检意见监理意见技术员：技术负责人：监理工程师：年 月 日
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