为加强对患者的病情评估工作,提高诊疗水平,保障医疗质量和 患者安全,依据国家卫生部《三级综合医院评审标准》以及《病历书 写规范细则》等有关文件精神要求,医院制定病情评估制度,自发布 之日起开始执行。
一、目的:
保障患者从入院及全程诊疗中,能够得到医务人员客观科学的病 情评估, 医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。 二、评估的范围:
医师对接诊的每位患者都应进行病情评估, 包括手术前、 麻醉前、 急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术 后评估、出院前评估等内容。
三、评估重点环节:
1、 门诊病人评估:综合评估门诊患者病情, 准确掌握收住院标准, 严禁将需要住院治疗的病人安排在门(急诊观察。若医生判定病人 需要住院治疗患者提出拒绝,必须履行知情告知可能面临的风险,应 在门诊病历中记录,并由患者或家属签字。
2、 对新入院患者进行首次病情评估, 主管医师应对病人全面情况 进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出 正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方 案并告知患者或者其委托人。
3、 首次上级医师查房应对病人进行病情评估, 并对住院医师的病 情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 4、手术病人术前、术后的病情评估。
5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。
7、病情的阶段小结。
8、 出院前的病情评估, 包括一般患者正常出院前一天、 自动出院、 出院当天。
四、评估的记录
患者评估的结果需要记录在病历中, 用于指导对患者的诊疗活动。 五、告知要求:
首次评估结果填写 “病情评估记录表” ,以告知患者或委托人; 其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估 表(麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等告知患者或委托人。 六、评估时限要求:
普通患者病情综合评估应在 24小时内完成 , 急诊患者在 1小时内 完成 ,ICU 患者应在 15分钟完成 , 特殊情况除外; 对于急危重症患者实 行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形 式。以便于及时调整治疗方案,以保证患者安全。
七、注意事项:
1、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的, 应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告 知。
2、 麻醉科手术室实行手术风险评估制度, 对手术科室的病人进行
手术风险评估,要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估,及 时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估,术前主管医师应对病人 按照手术风险评估表内容逐项评估。
3、 临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估, 还应该对患 者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有 可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录,必要时给予相应的心 理支援。
4、对病人在入院后发生的特殊情况的,应及时向上级医生请示, 再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊,再集体评估。
八、 医务部将定期检查督导 , 并将其作为一项重要的科室医疗质量 评价指标,定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核, 以促进此项工作的持续改进,提高医疗质量。
病人病情评估流程
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