编号 E-3 生效日期 2015.11
题目 医院感染质量控制和监测 修改日期 2016.09
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1 医院感染控制科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、
多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2 医院感染控制科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、
分析和反馈。
3 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人
数的10％，漏报率低于20％。
4 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。 5 开展目标性监测，每季度汇总后向全院反馈。
6 医院感染现患率调查实查率≧96％，医院感染现患率≦10％；清洁手术切口感染率≦
1.5％。
7 消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须
达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门，监测方法执行《消毒技术规范》。 8 环境卫生学的监测：
8.1 每月5-6日由科室质控护士对空气进行采样。
8.2 每月15-17日由科室质控护士对物体表面、医务人员手和消毒效果的监测。当有
医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。
8.3 每季度由科室质控护士对洗涤织物进行监测。 9 考核内容：
9.1 消毒隔离质量控制：环境、隔离预防、浸泡消毒、手卫生和职业防护、物品储存、
灭菌器监测、无菌物品及无菌技术管理、污染物品处理、清洁用具管理。 9.2 细菌学监测项目：空气、物体表面、手、消毒液、污水、高危医疗器械及洗涤织
物。
10 细菌学监测对象：手术室、ICU、中心供应室、放射介入导管室、产房、胃镜室、口腔
科、整形美容中心、肠道门诊、发热门诊、急诊科、婴幼儿护理中心、输液室、设备科及各病区。
11 细菌学监测结果：院感专职人员每月对监测结果进行追踪，如有结果超标，立即复检，
并通知护士长。
12 感染控制科专职人员每月对全院临床科室和辅助科室的消毒隔离和外环境、物品的细菌
类别 医院感染管理 编号 E-3 题目 医院感染质量控制和监测 页数 2/2
学监测进行抽查。
13 所有监测结果均由感染控制科汇总后下发各科室，并记录保存。
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