单纯疱疹病毒性脑炎58例临床分析

单纯疱疹病毒性脑炎58例临床分析

延安大学医学院附属医院神经精神科(延安716000)　屈永才　杨　谦

　　摘　要　目的:探讨单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)的临床特征和CSF、EEG、CT、MRI和聚合酶链反应(PCR)在早期诊断或确诊HSE的临床价值。方法:对58例临床确诊的HSE进行回顾性分析。结果:临床以精神症状(75.9%)、意识障碍(69.0%)、瘫痪(67.2%)、脑膜刺激征(53.4%)和癫痫发作(44.8%)多见。各项辅助检查的异常发生率:CSF压力增高72.4%、CSF呈血性44.8%、CSF细胞学呈淋巴细胞反应型77.6%,EEG92%、CT44.8%、

临床治愈好转率为72.5%、病死率21%。结论:HSEMRI86.7%和PCR2HSV2DNA90.2%。早期精神症状突出;CSF压力增高与病情程度相关;血性CSF是本病的重要特点;CT、MRI和EEG具有重要的定性定位价值;显示病灶MRI优于CT;PCR特强异性强、敏感性高、快速、简便是早期诊断本病的重要方法之一。　　主题词　脑膜炎,病毒性󰃗诊断　单纯疱疹病毒󰃗致病力　　单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)是非流行性脑炎中最常见的重症脑炎,病理上又称出血性坏死性脑炎,病情凶险,临床早期无特异性,易被误诊,后遗症重,病死率高达70%[1]。本文收集了采用聚合酶链反应(PCR)等检查确诊的58例HSE,就其临床特征和各种辅助检查的结果分析报道如下。

临床资料

1　一般资料　58例均为1996年3月至2000年12月在两院神经精神科住院患者。其中

例,不自主运动10例。

3　辅助检查

3.1　CSF检测:①常规及生化:无色透明43

例、黄变19例、血性6例。压力≤1.80kPa11例,1.81～2.50kPa42例,>2.5kPa4例,最大值2.

339kPa。白细胞计数<5󰃗～500󰃗mm12例,5mm3933例,>500󰃗mm7例,最大值980󰃗mm。红细胞计333数0󰃗～500󰃗mm31例,1mm19例,>500󰃗mm8

例。蛋白<500mg󰃗～1000mg󰃗L14例,450L36例,>1000mg󰃗糖和氯化物均L8例,最高5000mg󰃗L。正常。②细胞学:本组均出现异常,其中淋巴细胞型(≥76%)45例,单核细胞型(≥74%)9例,混合型4例(以淋巴细胞、单核细胞为主、伴有少量中性、嗜酸性粒细胞和浆细胞)。③病原学检测:58例中51例行PCR2HSV2DNA检测,阳性48例(90.2%)。

3.2　EEG检查:49例均于1周内行EEG检

男性37例,女性21例,年龄13～37岁,平均37.5岁。急性起病47例(80.1%)、亚急性起病11例(19.9%)。病前有上呼吸道感染者48例(82.8%)

口唇粘膜疱疹11例(19.9%)。

2　临床表现　发热(38～40.5℃)56例,头痛50例,呕吐53例,精神症状和人格改变44例(75.9%),表现为言少迟钝,淡漠呆滞,幻觉妄想和定向障碍,木僵缄默或躁动、冲动行为,其中15例收住精神病区。意识障碍40例(69%),如嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、昏迷,其中去皮层状态12例。癫痫发作26例(全面性发作、部分性发作、部分性发作继发全面性发作),其中癫痫发作持续状态11例。脑膜刺激征31例(53.4%),瘫痪39例(67.2%),其中偏瘫28例。颅神经损害9例,脑疝18

3陕西省人民医院神经内科

查,45例出现异常;表现为双侧弥漫性高波幅慢波,其中34例呈非对称性且与病灶一致,27例在颞叶、额叶区出现高波幅周期性棘2慢波。

3.3　影像学检查:①头颅CT58例中有49

例于2周内行头颅CT扫描,26例显示低密度改变,主要以额叶、颞叶为主及其周围的不规则片状低密度影,其中9例在低密灶中出现点状或斑片状高密度影,7例伴有占位效应。9例行增强扫描,3例有脑回样强化。②头颅MRI:15例行MRI检

514查,13例表现为颞叶、额叶底部、脑岛和扣带回长T1或短T1和长T2信号,其中8例CT未发现病灶,但MRIT2W1显示高信号。

4　治疗与预后　本组58例除脱水降颅压,抗癫痫等对症支持治疗外,均使用无环鸟苷抗病毒冶疗,剂量15～30mg(kg・d),分3次滴注,连续用10～15d,其中5d内冶疗40例,死亡6例,5d后开始冶疗18例,死亡8例。结果冶愈24例(41.4%),好转18例(31.1%)、死亡12例(12%),自动出院4例。

讨　论

HSE主要是由I型单纯疱疹病毒引起的一种常见的CNS感染性疾病。临床早期无特异性,致残率和病死率均高,尽管病情凶险,但又是目前唯一可有效治疗的病毒性脑炎,故应综合评定其临床表现和各项辅助检查结果,早诊断和早冶疗是降低病死率和致残率的关键。

1　临床特征　本组资料表明:①出现口唇粘膜疱疹11例中,9例行PCR扩增检测CSF中微量HSV2DNA,结果8例(88.9%)出现阳性,表明口唇粘膜疱疹是确诊HSE的重要指标之一。②早期精神症状发生率高(75.9%),与唐金荣[2]报道的74%相近,尤其15例以精神病收住院,故临床应高度重视。HSE患者的幻觉妄想不系统,认知和定向障碍明显,可与功能性精神病鉴别。③意识障碍占69%,癫痫发作占44%,低于唐报道的79%和51%,但较其它病毒性脑炎发生率明显高。④瘫痪39例,其中偏瘫者居多(71.8%)。文献报道[3],精神障碍和人格改变为本病的早期表现,短期内病情进行性加重,意识障碍加深,局灶性癫痫发作发展为全身性或癫痫持续状态,局灶性神经体症转为偏瘫时,应高度怀疑本病,与本资料结果一致。

2　辅助检查特征

2.1　CSF:①CSF压力与病情严重程度相关。本组11例CSF压力正常者,无意识障碍或意识障碍较轻,而CSF压力升高者多为昏迷,其中大于2.5kPa的4例中,3例因病情危重而死亡。与唐金荣报道的结果一致。②本组CSF蛋白明显

升高,且以450～1000mg󰃗L者多见,这与龟井[4]

、

Whitley[5]报道相符。水谷[6]

认为出血是总蛋白升高的原因之一。③白细胞计数以5～500󰃗m3

多见

陕西医学杂志2002年6月第31卷第6期(67.2%),但蛋白和白细胞计数正常者也不少见,

本组分别为24.1%和20.7%,与Skoldenberg[7]

报道相符,故临床上不可忽视。④CSF中出现红细胞是本病重要而与其它脑炎相区别的特点[1]。HSE患者CSF呈血性改变的发生率为50%～80%,而本组为34.4%,唐金荣认为红细胞多见

于发病4d后腰穿者,可能与本组腰穿过早有关。CSF呈血性改变要注意与SAH等颅内出血相鉴别。⑤细胞学特征是以淋巴细胞性反应为主(77.6%),与粟秀初[8]报道一致。据此可与以嗜中性粒细胞为主的化脓性脑炎,以嗜酸性粒细胞为主的脑寄生虫病,以及以嗜中性粒细胞,淋巴细胞和浆细胞混合反应为主的结核性脑炎和真菌性感染等疾病鉴别。

2.2　EEG:HSE的EEG异常具有重要的定位和定性参考价值。本组EEG异常为92%,其中76%呈非对称性且与病灶一致,60%在颞、额叶区出现高波幅周期性棘2慢波,在其它病毒性脑炎中少见。

2.3　CT、MRI:HSE的病灶常见于颞叶、脑岛、额叶底部和扣带回,呈单侧或双侧不对称性分布。CT上呈低密度,MRI呈长T1长T2信号。伴病灶内出血者,CT呈高密度,MRIT1W1及T2W1呈高信号,本组8例CT未发现病灶,但MRIT2W1呈高信号,故早期CT正常者,不能排除本病。本组CT异常率为44.8%、MRI为86.7%,表明在显示病灶数量、范围等方面后者较

前者敏感、准确,与文献[9、10]

一致。

2.4　病原学检测:脑组织活检或CSF病毒分离特异性高,但敏感性低,又具损伤性。文献[3]报道PCR扩增检测CSF微量HSV2DNA,具有特异性强,敏感性高、快速、简便、和非损伤优点,成为早期诊断本病的方法之一。本组PCR2HSV2DNA阳性率为90.2%,与上述观点一致。

3　治疗与预后　近10年来使用抗病毒药物无环鸟苷冶疗HSE后,使病死率由40%～70%下降至19%～28%[11]。本组治愈好转率为72.5%,病死率21%,与上述结果一致。但在发病后5d开始使用者病死率却为44%,表明HSE预后与治疗前病程的长短及是否昏迷有关,因此抗病毒药的使用原则应是:①疑诊病例即可使用。②力争在早期应用(病程小于5d),力争昏迷前使

陕西医学杂志2002年6月第31卷第6期用[11]。这样便可大大降低病死率,显著改善预后。

参考文献

1　候熙德主编.神经病学[M].第3版.北京:人民卫生出

515

7　SkoldenbergB.Si.ScandJInfectmplexEncephalitisDisSuppl,1996;100∶8

8　粟秀初,赵　钢,杨毅宁.单纯疱疹病毒性脑炎30例

版社,1996∶137

2　唐金荣,侯熙德,王　颖.单纯疱疹病毒性脑炎脑脊液

脑脊液细胞学结果分析[J].中国神经精神疾病杂志,

1999;25(2)∶108

9　AshikagaR,ArakiY,IshidaO,MRFLAIR

.Onvcol,imagingofberpessimplexencephalitis1996;14∶349

10　WhiteML,Edwards2BrownMK.Fluidattenuated

inversion

recovery

(FLAIR)

MRIof

herpes

.JCAT,1995;19∶501encephalitis

11　北京市神经科临床病理讨论汇集编委会编.北京市

有关指标的临床评价[J].南通医学院学报,1999;199

(2)∶185

3　梁锦平,朱　岷,周大林.单纯疱疹病毒性脑炎的早期

诊断[J].重庆医科大学学报,1998;23(3)∶289

4　龟井聪、高顺俊明,大谷杉士,他、单纯÷󰂫≠󰁺脑炎

本邦例の髓液所见の分析、临床神经学(日),1989;29∶131

5　WhiteyRJ,SoonySJ,LinnemanC,etal.HSE:

cinicalassessment.JAMA,1982;247∶317

6　水谷智颜,龟井聪.单纯÷󰂫≠󰁺脑炎の临床像.神经

神经科临床病理讨论汇集[M].北京:科学技术文献出版社,1998∶8～9

(收稿:2001212209)

内科(日),1989;31∶123

性病患者葡萄球菌感染耐药性分析

山东省枣庄矿业集团公司中心医院(枣庄277011)　刘培跃　徐欣昌　代俊合　魏善和　朱召明　　摘　要　目的:了解性病患者泌尿系统耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)感染状况及分析耐

药性。方法:对从患者尿道分泌物分离的葡萄球菌进行MRS测定,采用美国NCCLS标准判断。结果:108株葡萄球菌分离出45株MRS菌,占总数41.7%,其中MRSA57.8%,MRCNS42.2%;从药敏结果上看,MRSA、MRCNS菌耐药性强于MSSA、MSCNS菌。结论:葡萄球菌是男性性病后的泌尿系感染主要致病菌,耐药性较强,治疗困难;因此应注重性病患者泌尿系统感染葡萄球菌的检测,合理、有针对性地使用抗生素,减少耐药菌株的产生。　　主题词　性病󰃗药物疗法　青霉素类󰃗治疗应用　葡萄球菌󰃗致病力　药物耐受性　　葡萄球菌的致病作用已为人们认识,其中耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)在临床不断出现为药物治疗带来困难。我们调查分析性病患者葡萄球菌的感染状况及耐药性,现报告如下。

材料与方法

1　病例选择　男性患者105例,年龄19～62岁,均有不洁性交史及泌尿生殖道感染症状。

2　标本采集及培养　清洁尿道口,用无菌棉拭子插入尿道2～3cm,轻轻转动,取得标本送检;标本经接种、培养,菌株依据葡萄球菌属生化特性进行鉴定。

3　药物敏感试验　采用K2B纸片扩散法,结果按1999年NCCLS标准进行判断;同时以金

黄色葡萄球菌ATCC25923对药敏纸片进行质量控制;苯唑西林等12种抗生素药敏纸片均购自北京天坛生物制品公司。

4　MRS菌株的检测[1]　采用K2B法苯唑西林耐药葡萄球菌试验,取苯唑西林钠1ug󰃗片贴于接种细菌的4%NaClMH平皿上,24h后观察结果;抑菌环直径≤10mm为MRS菌株,结果判断依据NCCLS标准;目前常用该试验区分MRS菌及MSS菌(甲氧西林敏感的葡萄球菌)。

结　果

1　151例患者中108例分离出葡萄球菌,分离率为71.5%;其中47例血浆凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)占43.5%(表皮葡萄球菌29株,腐生