天津市建设工程施工现场安全
保证资料
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天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全保证资料总目录
施工企业：
工程名称： № 序 项 目 内 容 编号 备注 l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1安全管理 文明施工 脚手架 基坑支护与模扳工程 “三宝”“四口”防护 施工用电 物料提升机与外用电梯 塔吊 起重吊装 施工机具 l卷 2卷 3卷 4卷 5卷 6卷 7卷 8卷 9卷 10卷 共分五册 共分两册 共分两册 1 113 4 5 11 .2
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16 填表人： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
天津市建设工程施工现场
安全保证资料使用说明
一、安全保证资料分档管理的设定
安全保证资料，按分项管理设定十一卷，即：安全管理卷、文明施工卷、脚手架卷、基坑支护及模板工程卷、“三宝～四口”临边防护卷。施工用电卷、物料提升机及外用电梯卷、塔式起重机卷、起重吊装卷、施工机具卷及工会劳动保护卷。并在安全管理卷中分设安全生产责任制册、安全操作规程册、安全检查册、安全培训教育册和综合管理册；在基坑支护及模板工程卷中分设基坑支护册和模板工程册、在物料提升及外用电梯卷中分设物料提升机册和外用电梯册(详见附件1)。针对各专项管理的实际，设定了各专项安全技术保证资料项目内容，共设定了174个单项(详见各卷册目录)，以反映各专项管理工作的严肃性和完整性。在各卷册中安全管理、文明施工、脚手架(含梯子)、“三宝”“四口”临边防护、施工用电、施工机具工会劳动保护等为现场必备卷。基坑支护与模板工程、物料提升机与外用电梯、塔式起重机、起重吊装等专业卷，施工现场可按实际发生的专项建档建册。
各施工现场必须按照本标准规定的项目分档建册(工会劳动保护按市总工会规定内容归档)。安全资料员应及时收集、整理、完善资料，协助项目经理和安全技术人员做好项目安全工作的监督。
二、安全保证资料各卷册的基本内容(建档) 第一卷安全管理
安全管理卷共分：安全生产责任制、安全操作规程、安全检查、培训教育、综合管理等五册。
第一册安全生产责任制。主要内容：监督保证体系图、目标分解系统图；项目经理、项目部管理人员责任制；安全生产责任制考核制度、责任目标考核制度；项目部安全责任书、；(安全达标、文明施工、伤亡控制指标)，目标管理实施计划，安全生产责任制考核记录、责
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任目标考核记录及其他10个单项。
要求：安全生产责任制应健全，目标明确，内容要上墙。对安全生产责任制、责任目标考核记录应真实、可靠；监督保证体系应有体系图，目标分解图，职责明确，责任到人；目标计划应具有可行性。
第二册安全操作规程。主要内容：电工、焊工、架子工、塔吊(电梯)司机、吊装(司索)工、机械工、场内机动车司机；木工、钢筋工、瓦工、抹灰工、油工及其它等工种。
要求：按现场实际发生的工种归档操作规程，各工种安全技术操作规程内容要齐全、规范、并悬挂在操作岗位。
第三册安全检查。主要内容：安全生产检查制度，安全检查评分表、安全检查工作日志、隐患整改及复查结果登记表、隐患整改通知单、反馈表；施工现场违章违纪处理登记表；分部分项安全技术交底等。
要求：检查制度应有定期、不定期、专业及季节性检查活动，检查应填写评分表(JGJ59—99)，隐患整改通知单、整改反馈要对应；检查工作日志为安全员工作记录、应认真填写；违章违纪处理要登记及时；分部(分项)安全技术交底内容应全面详实、有针对性、交接双方签字。
第四册安全培训教育。主要内容：安全培训教育、班前安全活动制度；项目管理人员教育、生产作业人员教育登记表；管理人员安全上岗证复印件；项目三级安全教育、各工种安全培训、班前安全活动记录；安全培训教育考核试卷及其他等10个单项。
要求：安全培训教育、班前活动应制度化、教育内容具体化、教育记录对应化、教育登记真实化、教育考核全面化。班前安全活动以班组(劳务分包队)为主，详实记录每天上工前的工作分配，安全控制重点，安全行为和安全技术措施等。
第五册综合管理。主要内容：施工组织设计；劳务分包负责人安全生产责任制；安全防护用具及机械设备管理制度、安全例会制度、工伤事故报告制度；分包队伍持有的各类证书、分包合同；公司与项目责任承包合同、总包与分包单位安全生产协议书；安全例会记录；每月安全总结；伤亡事故登记表；建设系统企业职工伤亡事故月(年)报表；安全标志牌分布图、安全标志牌登记表及其他19个单项等。
要求：施工组织设计应有审批手续；劳务分包负责人安全生产责任明确、考核有记
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录；安全防护用具及机械设备．应经市安全站“登记”准用的合格产品；施工现场安全例会每周应召开一次，有详细的会议记录和问题解决的反馈；工伤事放报告，要及时、对事放发生的原因应有分析和总结；分包队伍的符类证件应齐全有效：安全标志平面布置图应图例清楚、部位准确。
第二卷 文明施工。文明施工管理资料可归档为l册。
主要内容：施工现场总平面图；文明施工管理制度；区域环境保护措施、食堂卫生保证措施、宿舍卫生保证措施、消防管理措施、治安佴卫措施；文明施工达标检查记录；消防安全专项检查表、动火作业申请表、动火监护记录；施工不扰民群众来访登记；各类文明施工管理的证书及其他18个单项等。
要求：施工现场总平面图，应反映现场全面貌，现场门口“五牌一图“应清晰、规范；文明施工管理制度为现场各项综合性管理，内容应全面、有针对性；区域环境保护、食堂、宿舍卫生、消防管理、治安保卫措施等，应责任落实到人并明示墙上；文明施工达标检查记录暂用JGJ59～99用表填写归档；动火作业申请表、动火监护记录、应按有关规定一事一批及时申请登记；施工不扰民、群众来访登记的记载内容应具体，解决有实效。需要的各类证书资料齐全有效。
第三卷脚手架
各类脚手架内业资料可归档为一卷。
主要内容：脚手架施工方案；施工方案变更表；脚手架施工安全技术交底；脚手架验收表；脚手架检查记录；架子作业人员登记表、操作证复印件；安全网、扣件等产品登记表及其他9个单项等。
第四卷 基坑支护与模扳工程。 第一册 基坑支护
主要内容：基坑支护施工方案；施工方案变更表；基坑支护安全技术交底、验收表、检查记录、专用工器具产品登记表及其他7个单项等。
第二册，模板工程
主要内容：模板工程施工方案；施工方案变更表；模板工程安全技术交底、验收表、检查记录、拆模申请表、专用工器具产品登记表及其他8个单项等。
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第五卷 三宝四口
主要内容：“四口”、临边防护施工方案；施工方案变更表；架设“四口”、临边防护安全技术交底；安全网支挂、“四口”及临边防护验收表；“三宝”、“四口”安全检查记录；“三宝”产品登记表及其他8个单项等。．
第六卷 施工用电
主要内容：施工用电管理制度；施工用电施工组织设计：施工方案变更表；施工用电安全技术交底、线路系统验收表：电气没备安装验收表；电气线路系统及设备检查记录；接地电阻测试、漏电保护器测试、电工日巡查维售记录、电工作业人员登记表、上岗证复印件；供电系统产品登记表及其他14单项等。
第七卷 物料提升机与外用电锑 第一册物料提升机(龙门架、井字架)
主要内容：物料提升机安装(拆除)施工方案；施工方案变型表；安装物料提升机安全技术交底；物料提升机进场验收记录：物料提升机安装验收表：物料提升机检查记录；卷扬机作业人员登记表、上岗证复印件；物料提升机产品登记表及其他10个单项等。
第二册 外用电梯
主要内容：外用电梯安装(拆除)施工方案：施工方案变更表．外用电梯安全技术交底、安装验收表、检查记录等；司机(拆装)作业人员登记表、上岗证复印件；外用电梯产品登记表及其他9个单项等。
第八卷 塔式起重机
主要内容：塔式起重机安装(拆除)施工方案；施工方案变更表；安装塔式起重机安全技术交底；塔式起重机安装、调试记录；塔式起重机基础、安装、顶升锚固验收表；塔式起重机检查记录；司机、司索、指挥等作业人员登记表、操作证复印件；塔式起重机产品登记表、检查评定表及其他12个单项等。
第九卷 起重吊装
主要内容：起重吊装施工方案；施工方案变更表；起重吊装安全技术交底、机具验收表、检查记录；起重、司索、指挥作业人员登记表、操作证复印件；起重吊装产品登记表、检查评定表及其他9个单项等。
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第十卷 施工机具
主要内容：施工机具安全技术交底、进场验收记录、(设备)安装验收表、检查记录；机具等作业人员登记表、操作证复印件；施工机具产品登记表、检查评定表及其他8个单项等。
笫三卷至第十卷为专业卷，各项目内容具有共同特点。
要求：按各专业种类分别归档，各类专业的施工方案．附有设计依据、计算书、结点构造详图、实施技术措施和审批手续等：遇到条件变化需变更方案时，应出变更设计、办理变更审批手_续；工程主管人在进行分部分项安全技术交底时，应按各专业方案的要求，按技术操作规程、材料的制作、工序衔接及他用安全防护器具等防护措施详细进行交底；各专业项目的验收，应按现场实际实施的部位，在投入使用前由项目负责人组织验收，填写验收表，合格方准使用；各类专业检硷记录是使用过程动态管理检查记载，做为安全评价的依据，对隐患的部他、危险性程度、处理意见及每项扣分的原因、整改反馈结果等的应做具体记录；各专业特种作业人员应持持证上岗，按登记表内容队真填写．不得弄虚作假，操作证复印件应附在登记表上；各种安全防护用具及机械设备等产品登记，应按表列要求如实填写。
三 安全保证资料的归档方法和要求
l、安全保证资料应按每卷（册）装订入盒，工程竣工后，向公司主管档部门移交。 2、归档文件必须足l 6开(A4)规格纸，文件资料必须使用统一表格。表格填写应工整(不得用圆珠笔、铅笔)或打印。
3、整理归档的安全保证资料，必须真实、可靠、能正确地反映安全施工的全过程，不得擅自修改、伪造或事后补做。
4、安全保证资料编制时，应做到收集及时、内容简捷、项目齐全、结论准确。 5、建立单位工程安全保证资料和检查评定制度。企业应定期对项目工程建档归卷情况进行检查并做出评定结论。评定结论分为齐全、基本齐全和不齐全三类(施工现场安全保证资料审定表附后)。
经查确认不齐全的资料，应责令改正，达到齐全要求。
6、施工企业的器材、设备等部门涉及的有关安全保证资料，由安技部门负责审查、收集、归纳、整理，其复印件留现场备查。
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天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工现场安全保证资料审定表
施工企业：
工程地点 工程地点 审查单位 卷安 全 1 管 理 2 3 4 5 6 7 审 查 项 目 安全生产责任制 (一册) 安全生产操作规程(二册) 安全检查 （三册） 安全培训教养 (四册) 综合管理 (五册) 文明施工 脚手梨 基坑支护(一册) 模板工程（二册） 三宝四口防护 施工用电 物料提升机(一册) 外用电梯（二册） 塔式起重机 起重吊装 施工机具 工会劳动保护 审定负责人： 项目经理 资料员 审查时间 份数 年 月 日 审查情况 8 9 10 11 审 定 结 .8
年 月 日 1
天津市建设安全监督管理站监制 8
天 津 市 建 设 工 程 施 工 安 全 保 证 资 料
安全保证资料 10642安全管理《1卷》 3579工施工机具塔式起重机施工用电基坑支护一册模板工程 文明施工二册安全生产责任制一册安全操作规程 安全检查 安全培训教育 安全管理 脚手架三宝四口防护二册三册四册五册物料提升机一册外用电梯 起重吊装 二册工会劳动保护 .9
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天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全保证资料总目录
施工企业：
序 l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ll 12 13 14 项目内容 安全管理 文明施工 脚手架 基坑支护与模板工程 “三宝”“四口”防护 施工用电 物料提升机与外用电梯 塔吊 起重吊装 施工机具 编号 l卷 2卷 3卷 4卷 5卷 6卷 7卷 8卷 9卷 10卷 备注 共分五册 共分两册 共分两册 .10
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15 16 工程名称： No： 填表人： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监
（津建安1卷1册）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全管理(安全生产责任制)目录
施工企业：
工程名称： No： 序 l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ll 12 项目内容 项日部监督保证体系图 项目经理安全生产责任制 项目部各管理人员责任制 安全生产责任制考核制度 责任目标考核制度 项目部安全责任书 目标分解系统图 目标管理实施计划 安全生产责任制考核记录 责任目标考核记录 其它 编 号 l一101 l一102 l一103 l一104 1一105 l一106 l一107 l一108 I一109 1一110 l一111 备 注 附表 安表1 安表2 .11
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13 填表人： 日期： 年 月 日 天津市建设安全监督管理站监制
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（津建安1卷2册）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全管理(安全操作规程)目录
施工企业：
工程名称： №： 序 l 2 3 4 5 6 7 8 9 电工 焊工 架子工 塔吊(电梯)司机 吊装(司索)工 机械工 场内机动车司机 木工 钢筋工 瓦工 抹灰工 项 目 内 容 编 号 l一20l 1一202 l一203 l一204 l一205 l一206 l一207 l一208 1一209 1一2lO l一211 备 注 .12
1
油工 其它工种 l一212 1一213 填表人： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
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（津建安1卷3册）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全管理(安全检查)目录
施工企业
工程名称： № 序 1 2 3 4 5 6 7 项 目 内 容 安全生产检查制度 安全检查评分表 隐患整改及复查结果登记表 隐患整改通知单 隐患整改反馈表 安全检查工作日志 施工现场违章违纪处理登记表 编 号 1-301 1-302 1-303 1-304 1-305 1-306 1-307 备 注 JGJ59—99表 安表3 安表4 安表5 安表6 安表7 .13
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8 9 1111111分部安全技术交底 其它 l-308 1-309 填表人： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
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（津建安1卷4册）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全管理（安全培训教育)目录
施工企业：
工程名称： NO： 序 1 2 3 4 5 项 目 内 容 安全培训教育制度 班前安全活动制度 项目管理人员教育登记表 生产作业人员教育登记表 管理人员安全上岗证复印件 .14 编号 1一401 l一402 1一403 1一404 1一405 备注 安表8 安表9 安表10 1
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 项目三级安全教育记录 各工种安全培训记录 班前安全活动记录 安全培训教育考核试卷 其它 l一406 1一407 1一408 1一409 1一410 安表11 安表12 安表13 填表人： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
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（津建安1卷5册）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全管理（综合管理)目录
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施工企业：
工程名称： NO： 填表人： 日期： 年 月 日
序 2 3 4 5 6 7 8 9 11111111112项 目 内 容 施工组织设计 劳务分包负责人安全生产责任制 安全防护用具及机械设备管理制度 安全标志牌管理制度 安全例会制度 工伤事故报告制度 分包队伍企业执照、资质证书 安全资格证书 进津许可证 公司与项目责任承包合同 分包合同 总包与分包单位安全生产协议书 安全例会记录 每月安全总结 伤亡事故登记表 建设系统企业职工伤亡事故月(年)报 安全标志分布图 安全标志牌登记表 其它 编号 l-501 1-502 l-503 1-504 1-505 1-506 l-507 1-508 1-509 1-510 l-511 1-512 1-513 1-514 1-515 l-516 1-517 1-518 l-519 备注 安表14 安表15 安表16 天津市建设安全监督管理站监制
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（津建安2卷）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
文明施工目录
施工企业：
工程名称： NO： 序 l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ll 12 13 14 15 16 17 18 项 日 内 容 施工现场总平面图 文明施工管理制度 区域环境保护措施 食堂卫生保证措施 宿舍卫生保证措施 消防管理措施 治安保卫措施 文明施工达标检查记录 消防安全：孥项检查表 动火作业申请表 动火监护记录 施工不扰民群众来访登记 夜间施工许可证 外地施工人员暂住证 炊事人员体检合格证 炊事人员卫生知识培训合格征 急救人员培训合格证 其它 编 号 2-0l 2-02 2-03 2-04 2-05 2-06 2-07 2-08 2-09 2-10 2-1l 2-12 2-13 2-14 2-15 2-16 2-17 2-18 安表l7 安表18 安表19 安表20 备 注 填表人： 日期： 年 月 日
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天津市建设安全监督管理站监制
35
（津建安3卷）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
脚手架目录
序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 施工企业：
工程名称： NO： 填表人： 日期： 年 月 日
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项 目 内 容 脚手架施工方案 施工方案变更表 脚手架施工安全技术交底 脚手架验收表 脚手架检查记录 架子作业人员登记表 架子作业人员操作证复印件 安全网．扣件等产品登记表 其它 编号 3-0l 3-02 3-03 3-04 3-05 3-06 3-07 3-08 3-09 备 注 安表2l 安表22 安表23 安表24 安表25 安表26 安表27
施工企业：工程名称：填表人： 1
天津市建设安全监督管理站监制
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（津建安4卷1册）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
基坑支护与模板工程（基坑支护）目录
： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
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NO
1
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序 l 2 3 4 5 6 7 8 9 11l 111116 项 目 内 容 基坑支护施工方案 施工方案变更表 基坑支护安全技术交底 基坑支护验收表 基坑支护检查记录 基坑支护专用工器具产品登记表 其它 编号 4-10l 4-102 4-103 4-104 4-105 4-106 4-107 备注 安表21 安表22 安表28 安表24 安袭27
（津建安4卷2册）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
基坑支护与模板工程（模板工程）目录
施工企业：
工程名称： NO：
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1
序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Il 12 l3 14 15 16 17 18 19 20 项 目 内 容 模板工程施工方案 施工方案变更表 模板工程安全技术交底 模板工程验收表 模板工程检查记录 模板工程拆模申请表 模板工程专用工器具产品登记表 其它 编号 4—201 4—202 4—203 4—204 4—205 4—206 4—207 4—208 备 注 安表21 安表22 安表29 安表24 安表30 安表27 填表人： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
38
（津建安5卷）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
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1
三宝四口目录
施工企业：
工程名称： NO： 序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 l11 12 13 14 15 16 项 目 内 容 “四口”．临边防护施工方案 施工方案变更表 架设“四口”．临边防护安全技术交底 安全网支挂验收表 “四口”及临边防护验收表 “三宝”．“四口”安全检查记录 “三宝”产品登记表 其它 编 号 5一01 5一02 5一03 5一04 5一05 5一06 5一07 5一08 备 注 安表2l 安表22 安表31 安表32 安表24 安表27 填表人： 日期： 年 月 日 天津市建设安全监督管理站监制
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1
39
（津建安6卷）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工用电目录
施工企业：
工程名称： NO： 序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ll 12 13 14 15 16
填表人： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
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项 目 内 容 施工用电管理制度 施工用电施工组织设计 施工方案变更表 施工用电安全技术交底 施工用电线路系统验收表 电气设备安装验收表 电气线路系统及设备检查记录 接地电阻测试记录 漏电保护器测试记录 电工日巡查维修记录 电工作业人员登汜我 电工作业人员上岗证复印件 供电系统产品登记表 其它 编 号 6一01 6一02 6一03 6一04 6一05 6一06 6一07 6一08 6一09 6一Il 6一12 6一13 6一J4 6一15 备 注 安表2l 安表22 安表33 安表34 安表24 安表35 安表36 安表37 安表25 安表26 安表27 1
40
（津建安7卷l册）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
物料提升机与外用电梯（龙门架、井字架）目录
施工企业：
工程名称： NO： 序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ll 12 13 14 15 16 项 目 内 容 物料提升机安装(拆除)施工方案 施工方案变更表 安装物料提升机安全技术交底 物料提升机进场验收记录 物料提升机安装验收表 物料提升机检查记录 卷扬机作业人员登记表 卷扬机作业人员上岗证复印件 物料提升机产品登记表 其它 .24
编号 7—101 7—102 7—103 7—104 7—105 7—106 7—107 7—108 7—109 7—110 备注 安表21 安表22 安表38 安表39 安表24 安表25 安表26 安表27 1
填表人： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
41
（津建安7卷2册）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
物料提升机与外用电梯（外用电梯）目录
施工企业：
工程名称： NO： 序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1ll 11项 目 内 容 外用电梯安装(拆除)施工方案 施工方案变更表 外用电梯安全技术交底 外用电梯安装验收表 外用电梯检查记录 司机(拆装)作业人员登记表 司机(拆装)作业人员上岗证复印件 外用电梯产品登记表 其它 .25 编号 7—201 7—202 7—203 7—204 7—205 7—206 7—207 7—208 7—209 备注 安表21 安表22 安表40 安表24 安表25 安表26 安表27 1
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填表人： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
42
（津建安8卷）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
塔式起重机目录
施工企业：
工程名称： NO： 序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 项 目 内容 塔式起重机安装(拆除)施工方案 施工方案变更表 安装塔式起重机安全技术交底 塔式起重机安装．调试记录 塔式起重机基础验收表 塔式起重机安装验收表 塔式起重机顶升锚固验收表 塔式起重机检查记录 司机．司索等作业人员登记表 司机．司索等作业人员操作证复印件 .26
编号 8—01 8—02 8—03 8—04 8—05 8—06 8—07 8—08 8—09 8—10 备注 安表21 安表22 安表41 安表42 安表43 安表44 安表24 安表25 安表26 1
ll 12 13 14 15 16 塔式起重机产品登记表 其它 8—11 8—12 安表27 填表人： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
43
（津建安9卷）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
起重吊装目录
施工企业：
工程名称： NO： 序 l 2 3 4 5 6 项 目 内 容 起重吊装施工方案 施工方案变更表 起重吊装安全技术交底 起重吊装机具验收表 起重吊装检查记录 起重．指挥作业人员登记表 .27
编号 9—01 9—02 9—03 9—04 9—05 9—06 备 注 安表21 安表22 安表45 安表24 安表25 1
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 起重．指挥作业人员操作证复印件 起重吊装产品登记表 其它 9—07 9—08 9—09 安表26 安表27 填表人： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
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（津建安10卷）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工机具目录
施工企业：
工程名称： NO： 序 1 2 3 4 项 目 内 容 施工机具安全技术交底 施工机具进场验收记录 施工机具(设备)安装验收表 施工机具检查记录 .28
编 号 10一01 10一02 lO一03 10一04 备 注 安表22 安表38 安表46 安表24 1
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 机具等作业人员登记表 机具等作业人员操作证复印件 施工机具产品登记表 其它 10一05 10一06 10一07 lO一08 安表25 安表26 安表27 填表人： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
45
(津建安表1)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全生产责任制考核表
施工企业：××建筑工程公司
工程名称：××住宅小区1号楼 NO: ××: 被考核人 × ×别 性男 龄 年× ×职务（职称） 项目经理（工程师） .29
1
职责范围 负责工程项目全面工作 期 考核日×年×月×日 责任制考核内容 1.项目安全管理保证体系的建立。 2．各级安全指标完成的考核。 3．项目管理人员安全责任制考核 4．定期组织安全例会，制定措施研究解决安全生产中的问题。 5．执行施工方案及安全技术交底的考核。 6．组织安全检查、文明施工检查等活动。 7．组织安全培训教育。 责任制考核情况 1.该项目建立了安全组织机构．共x人。 2．各项安全指标有相应的考核记录。 3．制定安全生产责任制x个，x个制度，有定期的责任制考核，均合格。 4．有x次安全例会，有安全生产情况汇报，x技术措施等资料。 5．按程序执行施工方案和安全技术交底，经公司考核均合格。 6．组织x次安全文明施工等检查。其中对查出x项次施工隐患问题已按期进行整改。 7．组织了x次安全培训教育。培训x人次。 经审核×××同志，能落实责任制内容，合格。 考 核 结 果 ×年×月×日 举例(1) 天津市建设安全监督管理站监制
考核人：×××
.30
1
47
(津建安表2)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
责任目标考核表
No：××× ××住宅小区1号工程名称 楼 施工单位 被考核人 序考核项目 号 工伤事故率为x‰、轻伤事故为x人、重伤为0、死亡为伤亡事故 1 控制指标 l号楼经按JGJ59．99检查标准进行检查达到优良标准2 安全达标 x分。 文明施工 3 目标 (级别) .31
项目经理部 ××工程 ××建筑工程公司 ××× 项目经理 考核日期 ××× ×年×月×日 考 核 情 况 0。 本月份伤亡事故指标为0。 ×月×日经评比达到公司级文明工地。 1
注：目标分解责任人的考核内容均在此栏填写。 4 其 它 ×××同志能达到责任目标要求。 考核结果 考核单位(章)盖章 ×年×月×日 举例(2) 天津市建设安全监督管理站监制
48
(津建安表3)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改及复查结果登记表
施工企业：××建筑工程公司
工程名称：××住宅小区l号楼 No：×××
下达通知 日 期 ×年×月××年×月××年×月×通知编号 ×××××××××主要内容 施工用电、脚手施工用电、脚手施工用电、脚手 .32
被通知 单 位 ××队(组) 复查时间 ×年整改负 ×××××××月×日×年××队(组) ××队(组) ×月×日×年×月×日1
填表人：××× 日期：×××年×月×日 举例(3) 天津市建设安全监督管理站监制
49
(津建安表4)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改通知单
No：××× 工程名称 ××住宅小区l号楼 施工单位 工程部位工检查日期 ×年×月×日 程 .33
××建筑工程公司 三层砌砖 1
检查部门 ××公司安技科 检查形式 抽查 参加检查人：×××．×××．×××．×××．××× 现场存在问题： 1．砌砖工程时，外部元防护脚手架及密目网封闭。 c至①-⑩轴内脚手架的堆砖量过大，超过规定荷载3.0kN／m。 2．@-○ 3．现场东面焊接护栏件，操作点距术料、油桶约l米。 4．现场南侧的架空电线约20米有老化、破皮、漏电现象。 5．③-④轴处龙门架改置4根揽风绳为￠6钢筋。 落实整改负责人：××× 检查负责人：××× ×年×月×日 ×年×月×日 复 查 意 见 ×年×月×日5项问题已整改完毕。 复查人：××× ×年×月×日 举例(4) 天津市建设安全监督管理站监制
.34
1
50
(津建安表5)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改反馈表
No：×××
工程名称 存在问题项 整改负××× 责人 整改结果： 1．单位工程四周已搭设单排钢管脚手架，用密目网封闭，距地3米位置的架体内设平网防护。 2． @-C至①-⑩轴脚手架上砌砖堆料问题，×队已责成专人负责处理，堆料做到随用随上不超规定。 3．电焊作业设专点，原木料、油桶问题已清退出场。 4．现场南侧20米架空电线已换新线。 5．③-④轴龙门架揽风绳已换成钢丝绳。 完成时间 ×年×月×日 ××住宅小区1号施工单位 楼 5项 施工部位 公司 三层主体 ×× 建筑工程 .35
1
其它 无 需 要 说 明 的问 题 天津市建设安全监督管理站监制
举例(5)
51
(津建安表6-1)
整改负责人：××× ×年×月×日 天津市建设工程施工现场安全保证资料
××住宅小区1号工程名称 楼 工程部位 主体×层 停水停电 无 天气情况 晴 .36
1
安全检查记录 （应填写如下内容：1.安全员当日工做情况。2.发现的问题及提出书面整改通知、反馈结果、复查意见。3.总结经验，制定下一步工作设想。4.其它补充内容。） 安全负责人：×× （页）×× 日期：×年×月×日
天津市建设安全监督管理站监制
举例(6-1)
53
.37
1
(津建安表7)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工现场违章违纪登记表
No：×××
××建筑工程公工程名称 ××住宅小区1号楼 施工单位 司 项目经理 违章人员姓名 ××× 违 章 1违 纪 情 况 处2理 安 意 见 违 章 违 纪 处 .38
××× 年性别 龄 21 男 施工负责人 ××× 身份证号 操作证号 l20×××× DG×××× ×××在搭没外檐单排脚手架时，没有穿防滑鞋、戴安 全帽、佩带安全啦，违反了公司××号规定。 对××进行安全知识教育。停止一天作业处罚，写书面报告书，报安全科。 3依据公司××号有关处罚管理规定。 1
理 依 据 违章人签字：××× 安全员：××× 施工单位负责人：××× 项目负责人：××× ×年×月×日 天津市建设安全监督管理站监制
举例(7)
54
(津建安表8)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
项目部管理人员教育登记表
施工企业：××建筑工程公司 №：××× 项日部名称 安全教育内容 序 号 l 2 3 4 姓名 性 别 男 男 男 男 ××工程项目部 安全资格教育 年 龄 41 36 40 43 职务 职称 受教育单位 教育日期 考核 成绩 96分 90分 90分 89分 ××建筑工程公司 ×年×月×日 受教育 者签名 ××× ××× ××× ××× ××××××××项目经理 栋号工长 安全员 器材员 .39
工程工程助工 1
5 6 7 8 9 lO 11 12 13 i4 15 16 17 18 19 20 ×××××× 男 男 女 35 40 39 设备员 电工工长 财务组长 助工 助工 会汁 90分 90分 90分 ××× ××× ××× 填表人：××× 日期：×年×月×日 天津市建设安全监督管理站监制 举例(8)
55
(津建安表9)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
生产作业人员教育登记表
施工企业：××建筑工程公司 No：××× 项目部名称 安全教育内容 序 号 1 2 ××××姓名 性 别 男 男 年 龄 4l 3××工程项目受教育单位 ××建筑工程公司×分公司 考核日考核成绩 ×年×月×日 ×年×月×日 .40
安全月有关知识教育 工 种 电工 焊工 入厂时间 ×年×月×日 受教育 者签名 ××× ××× 合格 合格 1
3 4 5 6 7 8 9 l1l 11111l7 112×××× 男 男 33 电工 机械 ×年×月×日 ×年×月×日 合格 合格 ××× ××× 填表人：××× 日期：×年×月×日
天津市建设安全监督管理站监制
举例(9)
56
(津建安表10)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
管理人员上岗证复印件
№：×××
序号001所属单位 ××建筑公司 项目部名称 .41
××项目部 岗项目经理 位 1
贴上岗位复印件 序号002所属单位 ××建筑公司 项目部名称 贴上岗位复印件 填表人：××× 时间： ×年×月×日
××项目部 岗安全员 位 天津市建设安全监督管理站监制
举例(10)
57
.42
1
津建安表11
天津市建设工程施工现场安全保证资料
项目三级教育记录
施工企业：××建筑工程公司 NO：××× 项目工××项目部 程部 教育类别：（定期、经常性、季节性、节假教育日期 日） 教育地××工地会议室 点 受教育××队、××队 单位 安全教育内容：（应填写如下内容：1.国家及我市有关安全管理规定，及企业有关安全规定。2.建筑业的四大伤害及防护情况。①防触电事故②防高空坠落事故③防机械伤害事故④防物体打击事故。3.各工种安全操作规程。4.有关事故案例。5.其它补充内容。） 另： 公司教育内容是： 国家和地方有关安全生产的方针、政策、法规、标准、规范、规程和企业的安全规章制度等。 项目经理部教育内容是： 工地安全制度、施工现场环境、工程施工特点及可能存在的安全因素等。 施工班组教育内容是： 本工种的安全操作规程、事故案例剖析、劳动纪律和岗位讲评等。 .43
教育负责××× 人 ×年×月×日 主讲人 ××× 人数 220 1
受教育单位负责人：××× 项目负责人：××× 填表人：××× 时间： ×年×月×日
天津市建设安全监督管理站监制
举例（11）
58
津建安表12
天津市建设工程施工现场安全保证资料
各工种安全培训记录
.44
1
NO:×××
填表人：××× 时间： ×年×月×日
天津市建设安全监督管理站监制
项目工程部 序 考核日期 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1ll 1111×年×月×年×月×年×月×年×月×年×月×年×月×年×月×年×月×年×月 ×××××××××××××××××× 姓名 龄别 233232332 男男男男男男男男男 种 电工 电工 电工 焊工 焊工 焊工 机械机械机械 备 注 种 电工 电工 电工 焊工 焊工 焊工 机械机械机械 容 电气安全技术 电气安全技术 电气安全技术 焊工安全技术 焊工安全技术 焊工安全技术 卷扬机安全技卷扬机安全技卷扬机安全技 分数 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合掐 合格 合格 ××工程项目部 年 性原工施工单位 现工××建筑工程公司 学习及考核内考核 举例（12）
59
.45
1
(津建安表13)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
班前安全活动记录
施工企业：××建筑工程公司
工程名称：××住宅小区l号楼 №：×××
班组 ××× 出勤人数 ××人 施工内容 搭设单排架 日期 ×年×月×日 天活动内容 宣读安全技术交底及措施要求 气 安全技术交底： 1．搭设单排脚手架前，要对使用材料进行检查，钢管有严重锈蚀、压扁、弯曲或裂纹的不准使用。扣件严重锈蚀、变形、裂纹，螺栓、螺纹损坏的不准使用。 2．脚手架的基础必须夯实，具有排水措施，立杆底部设底座，垫长度2～3米，厚5cm木板。 3．单排脚手架立杆纵向间距不大于1.5m，立杆垂直偏差不大于架高的1／200。 4．大横杆间距不大于1.2m，同一步大横杆水平偏差不大于架子全长的1／300，全长不大于5cm。 5．剪刀撑应在脚手架尽端转角处和中间不大于9m，斜杆与地面夹角45～60度。 6．拉结点为预埋件螺栓拉结等。 7．其它安全措施要求。 制定措施： 1. 2. 3. 4. 5. 操作人员搭设脚手架时，必须穿防滑鞋，系好安全带。 操作人员必须熟悉安全技术交底。 操作人员必须按安全技术交底要求操作。 操作人员搭设脚手架时注意上下呼应，其它人员不准进入搭设区域。 其它措施内容。 .46
晴 1
班组负责人：××× 填表人：××× 时间： ×年×月×日
天津市建设安全监督管理站监制
举例（13）
60
(津建安表14)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全例会记录
施工企业：××建筑工程公司
工程名称：××住宅小区1号楼 №：××× 会议×年×月×日 时间 会议落实安全月具体检查工作 内容 会议范围 项目部全体人员各分包单位负责人 数 主持××× 人 点 参加人×人 会议地工地会议室 .47
1
会议记录 （应填写如下内容：1.主持人讲话记录：2.宣传贯彻文件内容：3.安排几项工作：4.其它补充内容。） 记录人：××× 天津市建设安全监督管理站监制
举例（14）
61
(津建安表15)
天津市建设工程施工现场安全保证资料 伤亡事故登记表
施工企业：××建筑工程公司 NO：××× 工程名××住宅小区l号楼 .48
施工部位 主1
事故发事故类伤害人 姓 名 ××× 塔吊倒塌 伤害情况 (死、重、伤) 死 ×年×月×日×时×分 主要原因工种及级别 壮工 男 28 教育 性别 违章操作 年龄 受过何种 安全教育 未经过安全备 注 事故经过和原因： ×年×月×日×时，农民工×××(男，××岁，×省×县人)，无证操作塔吊吊运桩头，当起吊桩头时，因塔机基础不合格(30公分厚索砼)，基础负重失稳，造成塔吊倒塌，×××随机摔伤致死。 事故原因是：(1)无证违章操作。 (2)无安装方案，基础设计不符合规范要求。 (3)塔吊安装未经过具有拆装资格的队伍安 预防事故重复发生的措施： 1．塔吊司机必须经有关部门培训发证，禁止无征操作。 2．加强对塔吊使用的日常管理。 3.塔吊安拆必须经具有安拆资格的队伍施工。 经济 歇工总日期 ×月 损失 间接 × 元 直接 × 元 填表人：×××项目负责人：×××安全负责人：××××年×月×日 天津市建设安全监督管理站监制
举例（15）
62
(津建安表16)
.49
1
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全标志牌登记表
施工企业：××建筑工程公司
工程名称：××住宅小区1号楼 No：××× 序号 l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ll 12 13 14 15 备 注 标志牌内容 注意安全 当心火灾 当心触电 当心机械伤人 当心伤手 当心吊物 当心扎脚 当心坠落 必须戴安全帽 数量 4 l 4 2 2 2 3 3 1 使用情况 大门口、架体、东西两侧 民工宿舍 总闸箱、卷扬机棚、搅拌机棚等 木工棚、卷扬机棚、搅拌机棚等 木工棚、机械棚等 龙门架旁 首层通道、架体、东西两侧 首层通道、架体、东西两侧 挂大门口 发放时间、悬挂时间及更换记录。 填表人：××× 时间： ×年×月×日
天津市建设安全监督管理站监制
举例（16）
.50
1
63
(津建安表17)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
消防安全专项检查表
NO：×××
工程名称 ××住宅小区l号楼 工程地点 ××区××路××号 施工单位 ××建筑工程公司 检查时间： ××× 施工负责人： ××× 参加检查人 ×××．×××．××× 消防负责人： ××× 序 1 检查项消 防 检 查 记 录 项目部确定×××负责消防安全工作，分包队伍设×××为兼职责 任 制 负责人，有义务消防组织，消防责任制有考核。 2 3 消 防 操作规消防工有消防操作规程×项内容。 有定期的×次防火检查，能及时发现火险隐患并设有定人、定时作 间、定措施限期整改记录。 焊接作焊接作业有动火审批，焊接作业时与易燃、可燃、爆炸物品保持4 业 5 火和电源 宿舍防6 火 7 8 检 天津市建设安全监督管理站监制
.51
xm安全距离。操作人员有特工种证，高空动火作业派人负责监护。 施工、生活用火的设置、移动有现场消防负责人的批准。在现场重点防火部位设置了x具干粉灭火器。 宿舍通道较好。使用非燃或难燃材料搭建，每间工棚面积不大于75m。，住人未超过25人，设2个门。每个门的宽度不小于1米。工棚消防各类消防资料齐全。 符台JGJ59-99检查标准的要求。 管理资料 其它 检查负贵人：××× ×年×月×日 1
举例（17）
64
(津建安表18)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
动火作业申请表
施工企业：××建筑工城公司
工程名称：××住宅小区1号楼 NO：××× 作业班组 动火时间 作 业 部 位 及 简 图 作 业 性 质 防 护 措 施 用石棉瓦做30㎡隔层，并没专人监护。另设×个××灭火器。 外檐幕墙预埋件焊接施工 简 图 ×层×× ××班组 作业人 ××× 监护人 ×× ×月×日至×月×日 灭火器材数量 ×灭火器×个 监护人：××× ×年×月×日 .52
1
审 批 意 见 保卫部门负责人：××× ×年×月×日 天津市建设安全监督管理站监制
举例（18）
65
(津建安表19)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
动火监护记录
施工企业：××建筑工程公司
工程名称：××住宅小区1号楼 N0：××× 工程项目 作业时间 ×月×日 ×月×日 ×月×日 ×月×日 ×月×日 .53
阳台栏板焊接 作业性质 六层焊接栏板 五层焊接栏板 四层焊接栏板 三层焊接栏板 二层焊接栏板 作业班组 灭火器材品种数量 ××灭火器×个 ××灭火器×个 ××灭火器×个 ××灭火器×个 ××灭火器×个 ××班 监护人 ××× ××× ××× ××× ××× 1
备 注 因焊接作业在外脚手架进行，另设了防火板，防止火花四溅。 填表人：××× 时间： ×年×月×日
天津市建设安全监督管理站监制
举例(19)
66
（津建安表20)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工不扰民群众来访登记
施工企业：××建筑工程公司
工程名称：××住宅小区1楼 No：×××
来访时间 ×年 其卷扬机、龙门架上晚11时至早6时不得×月×日 料的 夜间施工卸料，×年 音。适当凋整夜间卸×××年 ××× ×月×日 噪音太大，影响居民×月×日 料时间 休息。 并没专人负贵。 .54
反映问题 夜间连续施工。解决措施 从×月×日起，解决时间 ×××年 完成负责人 ××× ×月×日 施工。 卸料时减少噪1
×年 ×月×日 居民楼时设段电从×月×日起，×××年 ××× ×月×日 锯，噪声超标，影响拆除电锯，避开居民居民 区。 天津市建设安全监督管理站监制
举例(20)
67
(津建安表21)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
承重脚手架施工方案变更表
No：×××
工程名称 变更××框剪××高层 ××科 施工单××建筑工程公司 位 变更日期 ×年×月× 部门 .55
1
变更主要内容：（1.原方案的设计情况。2.变更原因。3.变更具体项目。4.变更效果。5.建筑单位对变更的意见。） 设计变更人：××× 审核人：××× 建设单位负责人：××× ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 注 备 天津市建设安全监督管理站监制
举例(21)
68
(津建安表22)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
.56
1
悬挑式脚手架搭设安全技术交底
施工企业：××建筑工程公司 No：××× 工程名××住宅小区1号楼 称 施工部××层 位 交底内容 （应填写如下内容：1.有关技术规程、规范。2.施工方案的安全防护措施，施工技术操作要求，特种工艺要求。3.安全保证资料的要求。4.其它补充内容。） 被交底人：×× 交底人：×× 安全员：×× .57
工种 交底时架子工 ×年×月×日 间 1
×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 天津市建设安全监督管理站监制
举例(22) 69
(津建安表23)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
双排落地式脚手架验收表
No：××
工程名称 架体种类 架体总xm 长度 施工负××× 责人 验收项施工方案要求 目 脚手架有关 技术资料 架体基础 应平整、务实、垫通木板、设计搭设简图、转向安全技术措施、安全技术交底等。 有搭设平面布置图、正侧立面图、拉结点设置部位等简图，有方案、又安全技术措施和安全技术交底等资料。符合要求。 基础平整、已务实、垫长xm宽xm厚验收情况 员 载 参加验收人××× ××× ××× N/㎡ 高度 ×住宅小区×施工单位 号楼 承重脚手架 架体高2 5m 度 架体荷2.0K分段验收×层×m 验收日期 ×日 ×年×月××建筑工程公司 装底座、绑扫地杆。有防水措施。 xm木板，垫底座、立杆底部xcm高度绑扫 .58
1
地杆。排水沟距墙xcm，符合规定要求。 架体支撑 系统 立杆、大横杆、小横杆架设应符合设计 立杆间距xm大横杆间距xm每个节点处均设小横杆，符合设计要求。 剪刀撑设置，架体与建筑结架体稳构拉结应符合设计要求。 定 架体剪刀撑设置，共x组。架体每隔垂直xm、水平xm设一组拉结点，共x组，按方案设计与建筑物拉结，符合要求。 安全装置 应按标准做好施工层护栏，架体防脚手板铺设等 护 架体施工层榜两道护栏，施工层脚手板满铺，沿外侧连续设置xcm高踢脚板，均符合要求。 搭设负责人 具备使用功能 项目负责人 同意使用 ××× ×年×月×日 安全技术主管部门 同意使用 ××× ×年×月×日 验收意见 ××× ×年×月×日 举例(23)
70
(津建安表24)
天津市建设安全监督管理站监制
天津建设工程施工现场安全保证资料
.59
1
安全管理检查记录
No：××× 工程名程 施工单××建筑工程公司 位 参加检×××．×××．×××．××× 查人 检查记录 (应填写如下内容：1．现场每周定期对现场安全达标、文明施工进行检查和记录情况。记录工程存在的隐患问题，下达隐患整改通知单．隐患整改反馈表，复查意见等情况。2．安全保证资料的审查情况。3．上级主管部门的检查情况。4．其它。) 检查负责人：××× ×年×月×日 责人 ××住宅小区l号楼 检查时间 检查负××× ×年×月×日 位 部主体 .60
1
天津市建设安全监督管理站监制
举例(24)
71
(津建安表26)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
作业人员操作证复印件
No：×××
单位名称 ××建筑工程公司 登记日期 序 姓名 工种 工龄 等级 发证单位 1 ××× 2 ××× 3 ××× 4 ××× 5 6 7 8 架子工 架子工 架子工 架子工 .61
×年×月×日 证件编号 ××× ××× ××× ××× 备注 10年 特 市××× 8年 特 市××× 15年 特 市××× 7年 特 市××× 1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 填表人：××× 时间： ×年×月×日
天津市建设安全监督管理站监制
举例(26)
72
(津建安表26)
.62
1
天津市建设工程施工现场安全保证资料
作业人员操作证复印件
No：××× 序号001所属单位 ××× 项目部名称 贴操作证复印件 序号002所属单位 ××× 项目部名称 贴操作证复印件 填表人：××× 时间： ×年×月×日
.63
××项目经工种 理部 架子工 ××项目经工种 理部 架子工 1
天津市建设安全监督管理站监制
举例(26)
73
(津建安表27)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全网产品登记表
No：××× 生产经销单位 经销负责人 四证名称(编号) 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 111 产品进货情况 时间 ×年×月×年×月×年×月 数量 100200150 .64
××绳网厂经营部 ××× 产品类别 及型号 安全网 ML1.8×6 使用部位 ×层至×层 ×层至×层 ×层至×层 使用情况 达到标准要求 达到标准要求 达到标准要求 负责人签字 ××× ××× ××× 1
天津市建设安全监督管理站监制
举例(27)
74
(津建安表28)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
基坑支护验收表
N0：××× 工程××大厦工程 名称 结构类型 项目××× 经理 验收项目 资料 选用材料 施工方案要验 收 情 况 求 应有设计计算书、施工详图、 安全措施。 灌注桩、环梁、工字钢按方案施工。 .65
施工单位 ××建筑工程公司 环梁支护 支护面积 ××m 2深度 m ×险收日×年×月×日 期 参加验收人××．×××．××．××× 员 有设计计算书，有施工详图x份，有施工安全措施x项内容。 选用支撑系统：四周为灌注桩支护墙，环梁-xm、xm、-xm梁上分布x根混凝土支撑梁，梁截面xm×xm．支撑梁与地连墙交接处设有x根围檩截面xm×xm，在环梁处有x根支撑柱，支撑柱上用1
沉降观测 按时对建筑物沉降情况进行观测。 大型工字钢焊接作为环梁底托。符合要求。 有支护变形监护措施，有沉降观测点平面图及观测记录。 其它 符合JGJ59-99安全检查标准的要求。 验 收 结 果 项目负责人：××× 安全技术主管部门：××× ×年×月×日 ×年×月×日 天津市建设安全监督管理站监制
．
举例(28)
75
(津建安表29)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程验收表
N0：××× 工程名××大厦工程 施工单位 .66
××建筑工程公司 1
称 模板类型 项目经××× 理 验收项施工方案要求 目 有设计计算书及施工图，混凝土输送方法资 料 及措施应符合设计要有支撑系统设计计算书及梁、柱、板等模板施工图。采用泵送商品混凝土输送方法，有安全措施，安全技术交底全面有针对性，符合要求。 验 收 情 况 加验收人员 ×××．×××．××× 钢模板 验收部位 首层梁、柱、板 验收日期 ×年×月×日 求，严格安全技术交底。 支撑系统要符合强支 撑 度和稳定要求 稳 定 合要求 模板上应均匀堆料施 工 荷 载 不超 载，设专用走道垫板。 其它 模板上面堆积的钢筋。均分散码放，无超荷载情况，有专用走道垫板等。符合要求。 xm、间距xm、步距xm、设剪刀撑x组确保稳定，符支撑系统采用xmm钢管、扣件搭设，支撑高度符合JGJ59—99安全检查标准的要求。 验 收 结果项目负责人：××× 质量技术主管部门：××× 安全主管部门：××× (质量员) (安全员) ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 .67
1
天津市建设安全监督管理站监制
举例(29)
76
(津建安表30)
天津建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
No：×××
××住宅小区l号工程名称 楼 钢模模板类型 板 ××项目经理 × 序 1 混 凝 土 2 试 验 报 强度等级 项目 计划拆模时间 浇注时间 送样时间 报告时间 28天 验收内容(量化) ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 C20 参加验收人员 ×× 其它内容 （应填写专人监护情况等） 位 拆除部×层 日期 ×××．×××．×单位 申请×年×月×日 施工××建筑工程公司 .68
1
3 混凝土试验单编号 ××× ××× 4 拆除时强度 项目负责人 批 准 同意拆模 C20 质量技术人员 安全技术人员 同意拆模 同意拆模 ××× ××× ×年×月×日 日 日 ××× ×年×月×5 意 见 ×年×月× 备 注 举例(30) 天津市建设安全监督管理站监制
77
(津建安表31)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全网支挂验收表
N0：××× 工程名××大厦工程 称 架体高度 项目经m x支挂外檐防护 部位 ××× 参加验收 .69
施工××建筑工程公司 单位 支挂形式 全封闭 验收日期 ×月×日 ×××．×××．×××．××× 1
理 验收情况 人员 1．脚手架四周用绿色密目安全网(2000目／10×10cm)全封闭，网支挂在外排脚手架内侧，并与架体绑扎牢固，符合要求。 2．脚手架内侧与建筑物间距xcm下设兜网，兜网内缘与建筑物固定牢固，无空隙，符合要求。 3．架体施工层以下每隔xm设一道层间网，共x道．绑扎牢靠。 4．各类安全网有合格证和检验报告x份。 经验收符合JGJ59-99检查标准的要求。 搭设负责人：××× 项目负责人：××× 安全负责人：××× 验收结果 ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 天津市建设安全监督管理站监制
举例(31)
78
(津建安表32)
.70
1
天津市建设工程施工现场安全保证资料
“四口”及临边防护验收表
No：××× 工程名称 结构类型 项目经理 验收防护标准要求 项目 楼梯口 的防护 电梯口 的防护 预留洞 口防护 搭设防护棚，六层以上安全长度4～6m。架体与棚顶材质情 分层施工的楼梯口梯段边应安装两护栏。高度l～1.2米 各楼梯段均已安装两道至×m钢护栏，符合要求。 各层电梯井口设标准工具式防，用预埋螺应安装固定工具式护门，栓固定，每隔×米处)设一道平网，符合要求。 井内每隔两或不大于10米应一道平安全网。 各洞口边长尺寸应按规范设盖板、钢筋网、安全网及护栏、 网等固定措施。 各洞口采用固定盖板措施，边长大于×m的预留洞口周边设防护栏杆，中间支挂平安全网。符合要求。 防护棚架体、棚顶按方案要求搭设牢固，宽×米，长×米，高×米。符合规范。架体搭设用钢管、扣件，棚顶搭设用5cm厚木板。符合要求。 各层临边设两步护栏，间距×m，高度×m， .71
××大厦施工单位 工程 框剪 ×参加验收人 ×× ×××．×××．×××．××× 栋号层数 ×层 验收层数 ×层 验收日期 ×月×日 ××建筑工程公司 验收情况 1
通道口 况。 并支挂安全网防护，符合要求。 应设两步护栏，间距×m，防护 高度不小于1.2m，挂安全网。 楼板临 边防护 符合JGJ59-99安全检在标准的要求。 验收结果 搭设负责人：××× 项目负责人：××× 安全负责人：××× ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 注：每层进行一次验收
天津市建设安全监督管理站监制
举例(32)
79
(津建安表33)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工用电线路系统验收表
NO：×××
.72
1
工程名称 敷设形式 项目经理 验收项目 ××住宅小区1直埋电缆 ××× 参加验收人施工单位 验收日期 ××建筑工程公司 ×年×月×日 ×××．×××．××× 验收情况 施工组织设计要求 干线埋设应采用五电缆型号xxx，埋设深度为xm，沟槽底与侧面配电线 芯电缆，埋深O.2-O.7m沏砖，槽内宽xm，底部铺xcm厚细砂，电缆上部铺路敷设 砖砌缆沟，电缆上下铺xcm厚细砂，盖整砖后用干土平整，符合要求。 0.1 m厚细砂，盖砖保护。 接地与 接零 重复接地为三角形重复接地设置x组，第一组xΩ，第二组xΩ。设置三组，其阻值不大第三组xΩ。保护零线均采用黄绿双色多股铜线，于10Ω。必须设保护接截面为xmm符合要求。 2现场照 明线路 照明线路分设，并穿现场照明线路分设，照明采用高光效×灯X管固定，生活区宿舍照盏，架高xm。生活区采用X台XV行灯变压器供明应采用安全电压。 电，并穿管固定。符合要求。 其它 验 收 结 合格 安装负责人：×××项目负责人：×××电气负责人：×××安技负责人：××× 天津市建设安全监督管理站监制
举例(33)
80
(津建安表34)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
.73
1
电气设备安装验收表
NO：××× 工程名称 验收负责参加验收××住宅小区l号×验收时间 施工单位 ×年×月×××建筑工程公司 没备名称及xxxx ×××．×××．×××．×××× 验收情况 该箱为标准分配电箱，铁皮厚xmm，有××厂标示和分路图。 电气设备安装标准要求 1．采用标准系列电闸箱，铁皮厚度≮l.5 2．闸箱门与箱体应进行电器连接。 3．箱内电器元件完好，安装板符合标准应做保护接零。 门锁齐全，与箱电器连接，防雨、防尘，闸箱内电器元件合格，安装板为xmm厚铁板，并与箱体做保护接零。 导线均按设计配备，绝缘良好，绝缘阻值224．导线截面应符合设计，绝缘良好，接头紧固。 为xMΩ，导线截面为xmm。，工作零线为xmm，保护零线为xmm，导线无裸露，接头紧固。符箱内设有x台××型漏电保护器，动作电25．漏电保护器匹配灵敏有效。 流为xmA，不动作电流xmA，动作时间xS，6．箱体安装应距地高1.3-1.5m。 7．其它。 符合国家有关验收规范标准的要求。 安装电工：××× 设备负责人：××× 安全负责人：××× 天津市建设安全监督管理站监制
举例(34)
81
.74
配电箱距地面高度为xm 1
(津建安表35)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
接地电阻测试记录
NO：×××
工程名称 仪表型号 测试单位 ××住宅小区l号楼 ××型 ××公司(站) 检测 内容 工 作 接 重 复 接 地 防雷 防雷接地与塔吊接地共用，阻值为xΩ。 接 特 无 殊 接 地 其 无 它 天津市建设安全监督管理站监制
举例(35)
.75
施工单测试日天气情况 ××建筑工程公司 ×年×月×日 晴气温28℃ 测试人签字 变压器中性接地xΩ ××× 总配电接地电阻xΩ 2号重复接地电阻xΩ 3号重复接地电阻xΩ ××× ××× 1
82
(津建安表36)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
漏电保护器测试记录
NO：××× 工程名称 漏电保护 器 编 号 测试负责人 型号 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 111测试 日期 ×月××月××月× ××住宅小区1×××× ××× ××× 闸箱编号 参加测试相线级 施工单位 ××× ××建筑工程公司 安装日期 ×年×月×目 ×××．×××．××× 三相三级 额定动作电xmA 试验人 运行测试方式 按钮(周) x次正常 x次正常 x次正常 仪表(月) ×型号 ×型号 ×型号 运行动作情况 漏电动作电xmA xmA xmA 漏电动作时xS xs xS ××× ××× ××× .76
1
备 注 无 天津市建设安全监督管理站监制
举例(36)
83
(津建安表37)
天津市建筑工程施工现场安全保证资料
电工日巡查维修记录
NO：××× 工程名称 序号 巡视人姓名 巡 查 l 情 况 ××住宅小区1号楼 ×××．×××.××× 施工单位 巡视日期 ××建筑工程公司 ×年×月×日 1．外电线路防护良好； 2．重复接地、连接螺栓牢固无松动； 3．2号配电箱门损坏，8号开关箱漏电开关接线端子松动，其它正常； 4．手持电动工具，外壳直观良好，接线正确； 5．照明供电正常．行灯变压器无防雨措施。 2号配电箱门于当日下午修好； 维 8号开关箱漏电开关连接端子当时已紧固； 修 2 行灯变压器防雨问题已解决，做木支架，刷油漆，上盖石棉瓦，确保防雨，情 通风良好。 况 .77
1
结 3 论 合格 意 见 备 注 电气负责人：××××年×月×日 无 天津市建设安全监督管理站监制
举例(37)
84
(津建安表38)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
350型搅拌机进场验收记录
机械编号：3623-01001 No：××× 工程名称 生产单位 项目经理 序 项目 有1 关 资料 ××住宅楼工程 ××建机××× 进场施工单位 ×年×月×日 参加验收人员 ××建筑工程公司 合格证号 ××× ×××．×××．××× 验 收 情 况 1．生产许可证、编号、发证单位、发证、年检日期。 2．产品合格证。编号、发证单位、发证日期。 3．检验报告。编号、发证单位、发证日期。 4．产品说明书与有关图纸资料。 1．机械设备整机完好无损。 各类 2 部件 2．各部件、附件安装，齐全准确，符合规定。 3．结构无开焊、断裂、变形损坏。 4．钢丝绳规格正确，符合使用标准要求。 .78
1
动力 3 系统 1．电机符合说明书要求。 2．减速器、传动机构润滑良好。 3．传动皮带规格、数量正确无破损。 安全 4 装置 1．各传动部位的安全防护装置，齐全有效。 2．制动器、离合器、控制手柄，灵敏可靠。 3．各限位连锁保险装置，灵敏可靠。 5 验 收 结 其它 经验收××号搅拌机符号JGJ59-99检查标准的要求。 同意进场。 设备负责人：××× 安全负责人：××× 天津市建设安全监督管理站监制
举例(38)
85
(津建安表39)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
物料提升机安装验收记录
机械编号：3161—01001 NO：××× 工程名称 安装高度 项目经理 项基础 ××商住楼工程 25m ××× 施工方案要求 按设计填写基础尺寸，底脚螺栓间距，有排水措施。 锚固形施工单揽风××建筑工程公司 安装时间 ×年×月×日 参加验收人员 ×××．×××．××× 验 收 情 况 基础尺寸(xm×xm × xm)，底脚螺栓(mm×mm)，排水良好，均符合要求。 .79
1
架体 吊架体连接应紧固，垂直度≯架体连接紧固，垂直度东xmm，北xmm．吊3‰吊篮应符合规范，揽风绳≮￠篮结构合格，￠xmm钢丝揽风绳二道。夹角x度。9.3mm，地锚、导轨应符合规范要求。 地锚用￠ xmm钢管并排二根埋设。导轨无变形，篮 安全 均符合要求。 停靠装置、吊篮安全门定型化，进料口防护应设停靠装置，吊篮设安全棚搭设xm×xm,吊篮超高限位、越程xm，架体外门、上料口设防护棚，超高限位、侧挂立网，信号联络系统良好，均符合要求。 装吊篮越程不小于xm，信号联络系统置 等应符合规范。 其 验 收 经验收××型物料提升机符合JGJ59-99检查标准的要求。 结 果 安装负责人：××× 设备负责人：××× 安全负责人：××× 天津市建设安全监督管理站监制
举例(39)
86
(津建安表40)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
外用电梯安装验收表
机械编号：3171-01001 NO：××× 工程名××大厦工程 称 电梯型号 ××××SCD200／200 单位 安装高度 100m 验收日期 x年x月x日 施工××建筑工程公司 .80
1
项目经理 监××× 参加验收×××．×××．××× 人员 施工方案要求 督 地耐力报告，砼试验报告。基础基尺寸，底脚螺栓，排水设施。 础 验收情况 有地耐力报告xt／㎡，有砼cx报告，基础尺寸(xm×xm×xm)，底脚螺价(xmm×xmm)，基础有排水沟(宽xcm×深xcm)，均符合要求。 导轨架垂直度不超过万分之五。结附墙支撑x道，水平度不大于5度 构 求 上、下限位装置、上限位安全越安全 装置 程不小于1.8m、吊笼门限位上极限限导轨架垂直度北+xmm。东xmm，附墙支撑x道牢固，水平x度，间距xm，均符合要上、下限位装置齐全，上越程xm，极限越程xm。上料口门，吊笼门，顶部门限位灵位与上限位的安全越程不小于0.15m。敏有效、有断绳保护装置，限速器，缓冲器料口门、吊笼门及顶部出口门设连锁装置。对重钢丝绳设断绳保护。限速器、缓冲器。接地电阻应不大于4Ω。 安装合格。接地电阻xΩ，均符合要求。 钢丝 钢丝 绳轮 载荷 试验 其他 钢丝绳，绳卡规格、数量、安 装距离、紧固、滑轮。 钢丝绳￠xmm，绳卡xmm、数量x个、间距xmm、紧固合格，滑轮完好无损。均符合要求 空载、额定载衙、超载试验。 空载试验三次，额定载荷，超载试验符合要求 .81
1
经验收xx号电梯符合JGJ29-99检查标准的要求，同意使用。 验 收 结 安装负责人：×××设备负责人：×××项目负责人：×××安全负责人：×果 ×× ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 天津市建设安全监督管理站监制
举例(40)
87
(津建安表41)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
塔式起重机安装调试记录 NO：×××
工程名××大厦工程 称 调试负××× 责人 塔型 F0／23B 起重145tm 力矩 安 全 力矩限位器 装 要求 常，起升，下降功能正常，增加x㎏小调式内容 重量 调试方法 吊重xt，按力矩调 试 情 况 吊重xt小车在x米范围内行走正号 最大起10t 凋试高度 30m 编3125- 001 高度 m 长 试人 安装调××× 长 80臂50m ×× 机××× 施工单位建筑工程公司 .82
1
置 凋 试 重量荷载限调试不少于三次。 车向前至x米处，自动断电 吊重xt升降正常小车在设定点处停xm点内吊重xt 止，增加到xt自动断电 小车向前后运位器 变幅限位器 动 塔吊向前后行行走限位器 走 超高低限位器 落钩距地面 大臂朝一方向回转限位器 转动 起钩距大臂 距大臂前后两端头xm处翻动断电 距轨道两端xm处自动断电停止行走。 运动到xm时，自动停止落钩正常 xm时自动停止，起钩正常。 X°时自动停止，反方向转动正常 超载试项 目 安载试验 额定荷载试验 验 臂杆尖端保持荷 载 升降正常。制动试 验 运转平稳，制动回转机构 有效 行走机构 其 它 验 收 经验收××号塔吊符合JGJ59—99检查标准要求，同意使用。 .83
已做超大臂保持水平。 载试 升降可靠．制动 有效 运转平稳。制动 有效 行走正常 结构 水平以上xm 提升机构 灵敏 行走正常。 1
结 果 调试人：××× 安装负责人：××× ×年×月×日 ×年×月×日 天津市建设安全监督管理站监制
举例(41)
88
(津建安表42)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
塔式起重机基础验收表
机械编号：3125-06001 NO：××× 工程名称 起重机型号 安装负责人 验收项目 ××× 施工方案要求 应有地耐力报告，基 础 砼试验报告。 ××大厦工程 Fo／23B 参加验收人员 施工单位 ××建筑工程公司 验收日期 ×年×月×日 ×××.×××.××× 验 收 情 况 地基承载能力Xt／㎡，有地耐力报告。砼Cx，钢筋直径xmm,间距xmm，外型尺寸xm×xm×xm。外 露xm。水平误差xmm<3‰，均符合要求。 底脚 安装 按图纸要求进行底底脚xm×xm无锈蚀、变形、损坏。实测符合规定。 脚安装。 基础周围无杂物并基础周围设护栏xm×xm，高xm。清整无杂物。四面设置排水沟xm×xm。 基础 环境 设置排水沟 其它 .84
1
安装负责人 验 收 塔机基础符合要求 项目负责人 同意 ××× ×年×月×日 安全负责人 同意 结 果 ××× ×年×月×日 ××× ×年×月×日 天津市建设安全监督管理站监制
举例(42)
89
(津建安表43)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
塔式起重机安装验收表
NO: ×××
工程名称 安装负责人 塔型 臂长 验收 安装方案要求 项目 验 收 情 况 0m FQ/23B 5××大厦工程 ××参加验收人员×××．×××．××× × 编号 起重力145tm 矩 重量 0t 3125-06001 验收日期 最大起×年×月×日 1 安装高度 m 80施工××建筑工程公司 单位 .85
1
各部件、附件、连接件按顺序位结置、螺栓和销轴安装紧固，防松防退构 装置完好齐全。塔身垂直误差度不得各部件按顺序位置安装正确，结构完整、螺栓和销轴连接紧固，防松退装置齐全，垂直度北+xmm．东-xmm。符合标准要求。 部大 分 于3‰应符合标准。 电气 塔吊电气设备绝缘电阻不小于0.5兆欧。线缆规格。无破损。仪表、照绝缘电阻xMΩ。电缆无破损安装合格，仪表、照明、警示齐全有效。设置两组地极，系明、显示、报警系统。电气各种安全 接地电阻xΩ。各种电器安全保护装置符合要统 保护装置。应齐全可靠。 力矩限制器其综合误差不大于额安定值的8％；重量限制器其误差不大全 于额定值5％：回转限位器回转角度保不大于900°。变幅限位器、超高限位险 器，钩头距臂杆不小于l米。吊钩有保装险。 置 其 它 求。 端xm．吊钩完好，有保险装置。均符合要近 度、超高限位距大臂xm、变幅限位远端xm．，求。 力矩限位xt／xm、重量限位xt、回转限位x 经验收×号塔吊符合JGJ59-99检查标准要求，同意使用。 验 收 × 结 果 安装负责人：×××设备负责人：×××项目负责人：×××安全负责人：×× ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 天津市建设安全监督管理站监制
.86
1
举例(43)
90
(津建安表44)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
塔式起重机顶升锚固验收表
NO: ×××
施工单工程名称 ××大厦工程 位 ××安装负责人 ××× 机长 × 塔型 FQ／23B 编号 3125-00l 塔高 59．8 m 数 顶升后塔高 m 2 77.8安装总人1××建筑工程公司 附着部位 机 顶 5m 4附着xm 间距 与建筑物水平附着5.4m 距离 标准要求 验收情况 升 套架滚轮与塔身间隙2—3mm顶升套架安装紧间隙xmm。安装合格。 附 固。 着 锚 固 前 检 顶 其它： 建筑结构附着点应符合锚固强度。 符合要求。 东向+xmm，北+xmm 墙体锚固强度xt，附着点每道x个，塔吊垂直度<3‰。 标准节连接、紧固。塔身与回转台连接。 .87
标准节连接紧固合格。塔身与回转1
升 附 着 锚 固 后 检 锚固点以上塔机自由端高度。 其他： 验 收 结 果 液压手柄回到零位并切断顶升电源。 框架、锚杆、墙板、锚固点等各种螺栓、销轴。防松、防退装置应齐全。 最高附着点以下塔身垂直偏差<3‰。 最高附着点以上塔身垂直偏差<3‰。 台连接牢固 电源切断、手柄回零位。 各级螺栓、销轴齐全紧固。各处防松、防退装置齐全可靠，符合要求。 东xmm北xmm 东xmm北xmm xm 验收结果： 经验收xx号塔吊锚固符合JGJ59-99检查标准，同意使用。 安装负责人：××× 项目负责人：××× 安全技术主管部门：××× ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 天津市建设安全监督管理站监制
举例(44)
91
(津建安表45)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
起重吊装机具验收表
NO:xxx
工程名称 设备类型 项目经理 验收项目 ××住宅小区l号楼 汽车式起重机 ××× 标准要求 位台数吨 参加验收人施工单×t ××建筑工程公司 验收日×月××××．×××．××× 验 收 情 况 .88
1
施工方案 应有审批，现场勘察。有公司主管部门和总工程师审批，有现场勘察安全技术措施，安全技术交记录，安全技术措施x项内容，安全技术交底内容全底等内容。 面有针对性，均符合要求。 机械完好，安全装置齐设备进场验收合格有记录，吊装系统完好，起重臂，转台，车架，支腿，水平仪，稳定器等符合要求。起升，变幅，回转，吊臂伸缩灯安全装置齐全可靠。 具，吊具的安全系数应≮6。 直径为xmm钢丝绳吊索x根，卡环x个，均已按规范鉴定合格。 xm龙门架安装。 起重机构 全有效。 吊装索具 其它 龙门架安装。 经审核符合JGJ59—99检查标准要求。 验 收 结 果 ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 天津市建设安全监督管理站监制
举例(45)
92
(津建安表46)
吊装负责人：××× 项目负责人：××× 安全负责人：××× 天津市建设工程施工现场安全保证资料
350型搅拌机施工机具（设备）安装验收表
机械编号：3623-01001 NO：××× 工程名称 ××住宅小区1施工单位 .89
××建筑工程公司 1
号楼 机具(设备)型号 ××350型 台1数 参加验收项目经理 ××× 人员 安装标准要验 收 情 况 求 1．外观整机检查完好无损。 结构、传动部2．结构无开焊、断裂、变形损坏情况。 分 3．传动轴、齿轮、皮带完好无损，传动无异响。 1．使用的专用开关箱，漏保电流30mA，时间为0.1S。 电气系统 2．电气绝缘电阻xMΩ，有接零保护。 1．皮带、齿轮、离合器、电机安全罩齐全。 2．上料斗安全连锁装置灵敏可靠。 安全装置 3．料斗．保险挂钩齐全完好，钢丝绳合格。 4．离合器、制动器完好有效。 1．整机搭设半稳平固，轮胎悬空．地面为水泥地面。 搭设与操作棚 2．有排水沟、回水池、沉降井。 3．搅拌机棚搭设符合三防(防晒、防雨、防砸)要求。 验 收 结 经验收××号搅拌机符合JGJ59—99检查标准，同意使用。 .90
验收×年×月×日 日期 ×××．×××．××× 其 它 1
果 安装负责人：设备负责人：项目负责人：安全负责人： ××× ××× ××× ××× ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 ×年×月×日 天津市建设安全监督管理站监制
举例(46)
93
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工现场安全保证资料审定表
施工企业：××建筑工程公司
工程××大厦工程 名称 工程×区×道(路)×号 地点 审查×安全科(××处、××站) 单位 卷审 查 项 目 号 安全生产责任制 (一×× 安册) 全1 管理 安全检查 (三册) 安全培训教育 (四册) 综合管理 (五册) .91
项目经理 ××× 资料员 ××× 审查时间 ×年×月×日 份数 审查情况 符合要求或缺项 安全操作规程 (二册) ×× ×× ×× ×× 符合要求或缺项 符合要求或缺项 符合要求或缺项 符合要求或缺项 1
2 3 文明施工 脚手架 基坑支护(一册) ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× 符合要求或缺项 符合要求或缺项 符合要求或缺项 符合要求或缺项 符合要求或缺项 符合要求或缺项 符合要求或缺项 符合要求或缺项 符合要求或缺项 符合要求或缺项 符合要求或缺项 符合要求或缺项 4 模板工程(二册) 5 6 三宝四口防护 施工用电 物料提升机(一册) 7 外用电梯(二册) 8 9 10 11 审 定 结 果 ×年×月×日 天津市建设安全监督管理站监制
举例(47)
94
审定负责人：××× 塔式起重机 起重吊装 施工机具 工会劳动保护 经审验安全保证资料，基本齐全。 .92
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