儿童格林-巴利综合症诊治进展

张会欣（天津市蓟县人民医院热儿科天津蓟县301900）【中图分类号】R745.43【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）10-1441-02

格林-巴利综合症（GBS），又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根炎，是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫疾病，儿童麻痹在我国被消灭以后它已成为引起儿童弛缓性麻痹的主要疾病之一，主要以肢体对称性弛缓性麻痹为主，侵犯颅神经，脊神经，以运动神经受累为主，重症患儿累及呼吸肌，本病为急性发病，有自限性预后良好。 1流行病学

本病发病率每年约为（0.6-1.9）/10万人在发展中国家发病率比较高［1］,可发生于任何年龄,但以儿童和青年为主,青岛地区15岁以下占发病的GBS的72%,男性和女性均可发病,男性略高于女性发病无季节差异.但国内北方地区以夏秋季多发［2］。 2病因与发病机制

近年来，在病因学上的研究日益增多，多种实验方法从不同角度提示这是一种免疫介导的疾病，病前感染因子是GBS及其变异型的一个重要特点，微生物与宿主的某些结构共同的表位，感染后针对病原微生物的保护性免疫反应在神经组织引起交叉反应，破坏神经结构或引起功能改变，这是所谓的“分子摸拟学说”；此外，微生物还可作为多隆激活剂刺激B细胞增殖，产生抗体，直接参与细胞因子释放，协同免疫反应，通过微生物超抗原激活T细胞的寡克隆反应 ，破坏免疫活细胞，干扰免疫调节机制，造成自身免疫反应。

GBS的病因还不清楚，目前认为多种病因可引起本病。文献中涉及的较多的包括 巨细胞病毒（CMV）非洲淋巴细胞瘤病毒 EBV 肺炎支原体 乙行肝炎病毒和空肠杆菌（CJ），上述感染因子总共占GBS病前感染因子的2/3，CJ是研究最充分的感染因子并有可能成为GBS发病机制的线索［3］，CJ是一种革气阴性的微需氧弯曲菌，有多种血清型。我国以Pennerlg型为多见：GJ感染后GBS病残率高，常出现轴索变性，总体页后差，我国GBS患者的CJ病前感染率在世界上是比较高的。

在GBS发病机制上，多数学者认为细胞免疫在发病机制中起十分重要的作用。参与细胞免疫的细胞因子，特别是由巨噬细胞和搞原激论的T淋巴细胞所分泌的TNF-α和TL-2是引起炎症和自身免疫性组织损伤包括选择性损害周围神经髓鞘的递后［4］。这些炎症人质与其激活的炎症细胞可直接对周围神经和shwaonin细胞发挥细胞毒作用［5］。

20世纪90年代以来，GBS发病机制研究逐渐趋向于体液免疫和有关糠链结构的分子模拟研究，分子模拟学说是目前GBS研究中最可能解开发病机制之一的假说，神经节甘脂是联系GBS发病机制的重要环节。近年来GM1在周围神经疾病的研究中受到广泛重视。

李氏［6］等认为CJ感染后可产生具有针对GM1上的某些抗原表位的IgM型抗体这些抗体可能为致病性抗体，吴氏等研究结果也表明，GBS患者有古原细胞功能产生L和B细胞多克隆活化。体液及细胞免疫功能异常。血清中TNF-α，IL-2及免疫球蛋白的异常增多可能导致GBS病理过程发生的重要因素。

综上所述，异常免疫应答直接损害周围神经系统是GBS发病机制的一个重要特点。 GBS的遗传易感性始于20世纪70年代李氏［7］等从免疫遗传学角度探讨自身内在因素在GBS发病中的作用。AIDP与AMAN和健康对照组比较向着不同的人类血细胞抗原（HLA）等位基因分布，推测AIDP与AMAN发病机制，病理改变的差异与在免疫应答，调控等各环节有关键作用的HLA型有关。

在病理学上，Griffin等报告了12例尸检病例，其中6例主要为罗及轴索的沃勒样变性，而合并轻微的脱髓鞘病变3例仅有轻度脊神经根和生骨神经的改变。吕氏［8］等从蚀刻角度认为经典型GBS主要累及施万细胞和髓鞘且施万细胞在神经元脱鞘机制中起着主要作用。陈氏［9］等对GBS患者腓神经活检进行光镜及电镜双，结果髓神经均呈不同程度的减少，行性变及脱髓鞘，林氏［10］等对GBS病人进行全解或局解，结果表明GBS可以合并中枢神经系统脱髓鞘。

在电生理方面，李氏［11］等对GBS电生理改变特点进行对照研究，运动神经传导速度（SCV）异常率大于感觉神经传导速度（SCV）异常率，绝大多数电生理改变符合脱髓鞘损害，少数为轴索损害型。江氏［12］等对GBS病人电生理资料进行分析，结果表明GBS主要发病形式是原发性脱髓鞘型。 3临床表现与诊断

王氏认为，GBS的诊断依据主要是：①病前多数病例有非特异性或病毒感染史；②起病急，约75%的病例1周内病情发展至高峰；③通常自下肢无力开始并逐渐加重而成瘫痪，随之发生上肢瘫痪；④深感觉异常和感觉障碍，以肢体的远端为著，近半数病例呈手套、袜套型末梢神经炎改变；⑤约半数病例伴颅神经麻痹，以面神经受累最多；⑥其他如手足出汗，发红，肿胀，心悸等植物神经表现；⑦脑脊液蛋白细胞分离表现为蛋白含量增高，而细胞数正常。

根据起病的缓急，某些临床症状的有无和实验室检查，GBS应与急性脊髓炎、末梢神经炎、周期性麻痹、癔病性瘫痪、脊髓灰质炎等相鉴别。同时结合神经传导速度（NCV）和EMG检查对GBS的诊断及确定原发性脱髓鞘很重要。侯氏认为，GBS的临床特点为急性或亚急性肢体瘫痪和腱反射消失，可伴有植物神经症状和呼吸衰竭。并指出，GBS患者的感觉症状在早期即可突出，许多患者自述受累肢体有麻刺感，疼痛多见于背部，呈根式分布。在1990年A sbury还提出对称性肢体瘫痪和腱反射消失是诊断GBS的必须条件。 4治疗

在GBS的治疗方面：①激素疗法：曾广泛应用，目前仍有争议，国内外也有许多资料显示常规剂量激素并不能阻止其病情发展和缩短病程。②免疫球蛋白疗法（IVIG）：大剂量短程静脉滴注免疫球蛋白治疗GBS已证实是有效的，应在出现呼吸肌麻痹前尽早实施。③血浆置换疗法（PE）：开始于20世纪70年代，疗效已得到广泛认可，可以缩短疗程和减轻疾病的程度，常见副作用为输血浆后肝炎。④免疫抑制剂：a环磷酰胺，对于激素效果差的重症GBS有人主张用环磷酰胺治疗，认为能阻止病情恶化，但环磷酰胺细胞毒性大，一般不作为首选药。B硫唑嘌呤：硫唑嘌呤是一作用较为缓和的免疫抑制剂，主要抑制T淋巴细胞，起效相对慢，可用于治疗慢性GBS。急性期在其他药物效果不佳或有用药禁忌的情况下也可试用。但其细胞毒性不能忽视。⑤其他疗法：在临床上有应用10%复方甘油500ml/天静点治疗GBS［14］和在常规治疗基础上，加用高压氧治疗的报道［15-16］。另外，中医药包括针灸在治疗GBS上取得了一定的疗效［17］。 5预防

GBS对儿童健康危害大,应加强对GBS的预防及控制工作,结合,GBS发病的诱因及流行病学分布特点,在儿童GBS的防治上应采取以下措施:(1)中小学及幼儿园要培养及督促学生养成良好的个人生活习惯于,食用新鲜食品,饮食注意营养搭配,增强机体免疫力.2）重视上呼吸道感染及胃肠道炎症的防治.3）中小学尤其在夏秋节要避免过度疲劳、淋雨及受凉,避免免疫力降低增加患病机会. 4）GBS病情往往了展迅速,重症GBS如就诊不及时或治疗不当,常因呼吸肌麻痹和心力衰竭而导致死亡,因此临床上应密切关注病情变化,及时采取适当的治疗措施,如随时准备进行气管切开,使用呼吸机等抢救措施以降低病死率.5）要加强麻痹病例的康复治疗,一旦肌肉功能开始恢复，应鼓励患者多做主动运动，以加快恢复进程，对病人要加强功能训练、

针灸、按摩和理疗，提高肢体功能位置；对于瘫痪肢体要经常进行被动练习，以防止肌肉萎缩［17］.参考文献

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