论著・临床辅勋检查 单纯疱疹脑炎的病原学诊断及临床分析 ０．０５）。②脑电图检查：在１４例确诊ＨＳＥ 何珊 唐海英 见表２。 的患儿中，有１１例做了脑电图检查，６例 呈重度弥漫性高中幅慢波改变，以额、颞 ＣＳＦ常规检查结果，见表３。 ５２９６００广东阳春市人民医院儿科 ５１０５０７广东广州燕岭医院妇产科 襄ｊ Ｉ１ＳＥ ＮＨｓＳＥ 发病与葶节的关 倒 ％）】 ＿ 蓦 鼍 譬叠鼍≥ 董 置囊《蔓誊 誊。 区为主，其中１例有尖波出现，５例以枕 部病变为主。而１５例ＮＨＳＳＥ患儿中，１４ 例做了脑电图，３例呈重度弥漫性改变， １１例为枕部慢波改变。③头颅ＣＴ检查： １４例ＨＳＥ患者，１３例做头颅ＣＴ检查，其 中７例颞叶或额叶低密度灶，３例轻度脑 ＝ ：ｊ． ｉ ｉ尘墨 ．．．． 尘丑ｉ．羔，一 ．旦．．薹 尘 誊 ＨｓＥｉ ｌ１４ ｏ 誊 ｏ ８（５３＿３）６（ ８） ＮＨ 强篓ｌ５ ２（１２．５）７ ｝３＿７） ５（３Ｌ２）ｌ＠酾） 合计 ２９ 懑 叠 ７ ｉ ｌ３ 萎 ７＿ 摘要 目的：探讨病原学诊断在单纯疱 疹脑炎早期的诊断及临床意义。方法：经 酶联免疫吸附试验（ＥＬＩＳＡ）检测２９例病 萎缩（发病３周后检查），３例未见异常。 在１５例ＮＨＳＳＥ患儿中，１４例做了头颅 ＣＴ检查，其中３例颞叶低密度灶，１例壳 核对称低密度灶，１例脑室呈不对称改 变，３例轻度脑萎缩，６例无异常。 方法：采用ＥＬＩＳＡ法检测患儿血清 及ＣＳＦ中ＨＳＶ—Ｉ、ＨＳＶ—ＩＩ型ＩｇＭ、ＩｇＧ 毒性脑炎患儿血清和脑脊液（ＣＳＦ）中的 单纯疱疹病毒ＨＳＶ—Ｉ和ＨＳＶ一１Ｉ型 ＩｇＭ、ＩｇＧ抗体；用聚合酶链反应（ＰＣＲ）检 ＨｓＥ １４ ２（ ）６（４２．８） ６（４２．８） ＿ｏｌ 测ＣＳＦ中ＨＳＶ—ＤＮＡ。结果：有ｌ４例确 诊为单纯疱疹脑炎（ＨＳＥ），ｌ５例为非单 纯疱疹脑炎（ＮＨＳＳＥ）。在ＨＳＥ的临床表 譬秘ＳＥ ｌ霉 誊５薹３ ： ）董毒 ８ ５譬 ：ｌ 叠一 擘誊 》黪 ＝现中，意识障碍发生率显著高于ＮＨＳＳＥ； 实验室脑脊液常规检测，ＨＳＥ多见红细 胞、脑电图及ＣＴ检查，额与颞部位有特 抗体；应用ＰＣＲ法检测患儿ＣＳＦ中ＨＳＶ —ＮｎＨ跚 １５ ５（３３．３） ５３．３） ｏ ＤＮＡ。及时控制患儿高热和惊厥，保持 讨论 呼吸道通畅，维持液体、电解质平衡和营 养需要。卧床患儿需防止褥疮和继发感 染，应用脱水药物减轻和控制脑水肿，配 合阿糖腺苷或无环鸟苷等抗病毒药物，同 时使用莨菪碱类药。 诊断标准：凡具备以下任何１条均可 单纯疱疹病毒（ＨＳＶ）属疱疹病毒族， 为双股ＤＮＡ病毒，ＨＳＶ感染一年四季存 征性改变。结论：ＨＳＦ的病原学诊断对于 早期诊断及指导临床治疗具有重要意义。 关键词病毒性脑炎 单纯疱疹病毒 聚合酶链反应 酶联免疫吸附试验 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． ０６．１３６ 在，其潜伏期为１～２６天。接触ＨＳＶ所 致的活动性病损，如溃疡、水疱疹或无症 状患者的分泌物，均可导致传播。单纯疱 疹病毒感染导致的单纯疱疹脑炎，尤其是 婴幼儿单纯疱疹脑炎比较少见，但一旦发 生，极易造成死亡或发育迟缓等后遗症， 做出ＨＳＥ的病原学诊断。①ＰＣＫ ＨＳＶ— ＤＮＡ（＋）；②血／ＣＳＦ ＨＳＶ ＩｇＧ≤４０；③ ＣＳＦ ＨＳＶ ｌｇＭ（＋）；（ 血／ＣＳＦ ＨＳＶ ＩｇＧ １： ８０。 单纯疱疹脑炎是常见的中枢神经系 统感染性疾病，重者可出现言语困难、定 向力障碍、共济失调和植物神经系统功能 紊乱，常因没有简易和准确的检测手段， 使病原学早期诊断受到限制，未能得到及 时治疗，易导致死亡或后遗症。本组对临 床诊断为病毒性脑炎且实验室检测项目 较全的２９例进行了临床及实验室分析， 现报告如下。 资料与方法 结疗效判断标准：①治愈：症状体征基 本消失，实验室检查正常；②好转：症状减 轻，脑脊液及ＥＥＧ基本正常；③未愈：症 状体征及实验室指标均无变化。 故早诊断治疗，可使病死率及后遗症发生 率降低。单纯疱疹病毒有两种密切相关 的抗原亚型，即ＨＳＶ—Ｉ和ＨＳＶ一１１型， ９５％以上的ＨＳＥ病例由Ｉ型所致，本组 血清及ＣＳＦ特异性ＩｇＧ及ＩｇＭ也均为 ＨＳＶ—Ｉ型。在ＨＳＥ中，有１０例呈现脑 统计学方法：计数资料采用 检验。 果 脊液ＨＳＶ的ＰＣＲ为阳性，另外，应用 ＥＬＩＳＡ方法从脑脊液中测出单纯疱疹的 ＩｇＭ则可诊断ＨＳＥ…。由于血中免疫球 ＨＳＥ和ＮＨＳＳＥ治疗结果：本组１４例 ＨＳＥ患儿，治愈６例，好转５例，自动出院 ２例，死亡１例；在１５例ＮＨＳＳＥ患儿中， 治愈７例，好转５例，自动出院２例，死亡 １例。 ２００２年１月～２００５年４月我科收治 的２９例病毒性脑炎患儿，年龄２～１３岁， 蛋白难以进入脑脊液，脑脊液中免疫球蛋 白浓度仅为血浓度的ｌ％，当脑内局部感 其中男ｌ５例，女ｌ４例。患儿均做ＣＳＦ常 规、脑电图、头颅ＣＴ等检查，并进行了 染时，血清与脑脊液抗体滴度比值≤２０ 具有诊断价值；亦有学者提出单份标本血 病原学检测结果：２９例病毒性脑炎 中，其中２例￣Ｉ／ＣＳＦ ＨＳＶ ＩｇＧ≤４０，同时 ＰＣＲ ＨＳＶ—ＤＮＡ（＋）；２例ＣＳＦ ＩｇＧ １： ８０；２例ＣＳＦ ＩｇＭ １：１０；８例ＰＣＲ ＨＳＶ— ＤＮＡ（＋）。可见１４例可确诊为ＨＳＥ，１５ 例为ＮＨＳＳＥ。 ＨＳＥ、ＮＨＳＳＥ发病与季节的关系，见 表１。 血、脑脊液抗ＨＳＶ ｌｇＭ、ＩｇＧ及ＣＳＦ ＨＳＶ— ＤＮＡ检测。有１４例确诊为单纯疱疹脑 清和脑脊液中单份ＨＳＶ抗体比值≤４０者 为ＨＳＥ 。我们认为脑脊液中单份ＨＳＶ ＩｇＧ抗体滴度１：８０时，也可做为病原学 诊断依据。 炎（ＨＳＥ），ｌ５例为非单纯疱疹脑炎（ＮＨ— ＳＳＥ）。①临床表现：ＨＳＥ和ＮＨＳＳＥ多为 １周内急性起病，其症状有发热２８例，头 临床观察１４例ＨＳＥ，多为急性起病， 有发热头痛、意识障碍、癫痫样发作、肢体 瘫痪等表现，预后及病死率均较ＮＨＳＳＥ 为高，且ＨＳＥ秋冬季好发；而ＮＨＳＳＥ四 痛ｌ７例，癫痫样发作８例，意识障碍１２ 例，肢体瘫痪９例，其中ＨＳＥ出现意识障 碍者较ＮＨＳＳＥ多，差异有显著性（Ｐ＜ ＨＳＥ、ＮＨＳＳＥ入院时发病天数比较， １１４中国社区医师・医学专业２０１０年第６期（第１２卷总第２３１期 季均可发病，与文献报道一致。ＨＳＥ全 剂。无环鸟苷治疗ＨＳＶ优于阿糖腺苷， 预防经产道感染．如果孕妇为带病毒状 部病例均有脑电图异常，症状出现后５ 天，尤其是４８小时内可能头颅ＣＴ正常， 但多数在５—６天ＣＴ扫描出现异常，一侧 或双侧颞叶有向前扩散到额叶的低密度 因其为选择性抑制剂，对细胞无抑制作 用。无环鸟苷的治疗剂量为２５０ｍｇ／ｒｒｆ或 每８小时５—１０ｍｇ／ｋｇ静滴１次，即每日 １５～３０ｍｇ／ｋｇ分３次用，每次用药应超过 １小时，疗程７～１４天。关于静脉注射 ＩｇＧ（ＩＶＩＧ）的抗体疗法，可通过中和抗体 态，绝大多数胎儿在生产过程中经产道而 感染，故产前检查产道单纯疱疹病毒的分 离为阳性，则建议做剖宫产。对已感染单 纯疱疹病毒的父母或亲友，应与易感儿童 隔离。 参考文献 １诸福棠，吴瑞萍，胡亚美．实用儿科学．北 京：人民卫生出版社，１９９７：７５７． 区，提示符合病理改变 。结果显示，联 合使用ＣＴ和脑电图检查，比单独应用更 有助于诊断，但需要有病毒及血清学检查 结果证实。 改善临床症状，但Ｉ￣ＩＧ用于抗ＨＳ￣治 疗，对已进入细胞内的ＨＳＶ复制毫无抑 制作用，其效果有待研究。关键是早诊断 治疗，并对患儿应长期随访和各系统检查 评估，及时重复治疗和对可能出现后遗症 进行矫治，减少伤残儿的发生及减轻伤残 程度。预防婴幼儿ＨＳＶ感染，尤其是新 目前无环鸟苷为高效广谱抗病毒药， 是对单纯疱疹病毒有明显作用的核苷类 药物，它的化学构型对疱疹病毒脱氧嘧啶 激酶有特异性，而对宿主细胞的激酶作用 很小或无作用，其作用类似ＨＳＶ ＤＮＡ多 聚酶的抑制物，是ＨＳＶ ＤＮＡ链的中止 ２徐培锡，花承桂，张礼壁，等．单纯疱疹脑炎 的临床研究及与非ＨＳＥ的散发性脑炎的比 较．中华神经精神科杂志，１９９０，３２：７２． ３杜平，朱关福，刘湘云，等．现代临床病毒 学．北京：人民军医出版社，１９９１：５１８． 生儿ＨＳＶ感染，应做好产前优生检测和 区域性门脉高压症５例诊治报告 地较硬，无肿块，１例胰体尾部有７ｃｍ× 张宝珠 ２２５８２８江苏宝应县柳堡中心卫生院 管高压症的一种（占５％）。笔者参考文 献认为，对有以下情况，应怀疑区域性门 ７ｃｍ×６ｃｍ的囊性肿块，１例胰体尾部有 ６ｃｍ×５ｃｍ×５ｃｍ的实质性肿块，质硬，周 围未发现大淋巴结，其中２例单纯行脾切 除术，１例行脾切除＋胰腺囊肿空肠Ｒｏｕｘ —脉管高压病：①有引起脾静脉闭塞原发疾 病：如慢性胰腺炎、胰腺囊肿、肿瘤等；② 反复的上消化道出血：内科保守治疗效果 Ｙ吻合术，１例行脾切除胰体尾癌切除 不佳；③无肝炎、血吸虫病史；④脾肿大， 脾亢；⑤胃镜检查无食道下端静脉曲张， 可有胃底孤立性静脉曲张；⑥ＣＴ、Ｂ超：脾 术。病理诊断：３例为慢性胰腺炎，１例为 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０ ０６．１３７ 胰腺囊肿，１例为胰腺癌，５例均为瘀血性 脾肿大，术后出血停止，随访１．５～５年， 静脉闭塞，而门静脉正常；⑦静脉造影示 脾静脉闭塞，而门静脉通畅。Ｓａｌａｍ等认 为，在术中发现扩张的胃网膜静脉、肿大 的脾脏及正常的肝脏这三点就有区域性 未再出血，能从事一般工作。 资料与方法 本组收治区域性门脉高压症５例患 者，男３例，女２例，每例病人均出血（呕 讨论 区域性门脉高压症的病因：任何引起 脾静脉完全或部分阻塞的病变均可引起 门脉管高压症的可能，如有胃底静脉曲 张．则高度怀疑。 区域性门脉高压症的治疗：区域性门 血、黑便）２次以上，其中出血２次２例， 出血３次１例，出血４次２例；均有脾肿 大，在锁骨中线肋缘下４～８ｃｍ，质地Ⅱ。， 区域性门脉高压症，可分为内源性和外源 性两种，内源性以脾静脉新生物、炎症以 脉高压症是门脉高压症中唯一能治愈的 类型。外科手术治疗首选，主要针对脾 亢、出血及原发病灶。其中脾切除是基本 有不同程度的脾功能亢进表现，２例左中 腹似可触及边界不清的肿块，未能作出明 确诊断。术前血清胆红素正常，血清白蛋 白在３５ｇ／Ｌ以上３例，凝血酶原时间延长 不超过３秒，５例术前Ｂ超检查，提示脾 肿大，脾静脉增宽，直径平均达１．２ｃｍ，门 及机械性损伤为主，临床少见；外源性以 胰腺疾病、淋巴瘤、血肿、脂肪肉瘤等多 见。但它们所占的比例各家报道不一，其 中多数显示占第一位的是急、慢性胰腺 措施，但由于脾脏与周围有较多侧支，应 彻底止血，若胃底静脉曲张明显，可给予 结扎，对原发病灶的治疗应视具体情况而 炎，其次是胰腺体尾癌，真假性囊肿等。 本组的结果与此相同，但因病例太少，临 床意义不大。而Ｓｕｔｔｏｎ等报道５４例腺静 脉闭塞的病例中，有ｌ３例（占３５％）是由 胰腺癌所致，占首位，胰腺炎仅占６例。 区域性门脉高压症的诊断：区域性门 脉高压症或称左侧门脉高压症，或称孤立 性脾静脉血栓形成，是由于脾静脉部分或 静脉正常，１例胰腺囊性包块，１例胰体部 占位；３例行脾、门静脉造影，显示脾静脉 内有不同程度的血栓形成，而门静脉通 畅。 定。如慢性胰腺炎，可不予以特殊处理， 本组３例效果较好；对由胰腺囊肿所致 者，可行胰腺囊肿空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术， 对胰体尾癌所致者，往往提示肿瘤已达晚 期，必须按具体情况决定手术方式。本组 １例同时行脾切除＋胰体尾癌切除术，随 手术探查情况，５例病人开腹后，２例 有少量腹水，肝胆未发现异常，门静脉主 干通畅，无明显增宽，门静脉压亦正常。 访半年多效果较好。我们认为在条件允 许的情况下积极切除肿瘤是有益的。另 脾脏均肿大，脾静脉增粗，最大达１．６ｃｍ， 胃脾区胃短静脉、胃左静脉及胃网膜静脉 均增粗，其中最大达１．０ｃｍ，胃底部有不 同程度的静脉扩张扭曲成团，３例胰腺质 完全阻塞，导致脾内压增高，使脾静脉的 回流障碍，脾脏瘀血肿大，胃脾区静脉压 增高，导致侧支形成，胃底静脉曲张，而门 静脉和肠系膜上静脉正常，是肝外型门脉 外，对一些体质较差，不能耐受手术者，可 行脾动脉结扎或脾动脉栓塞术，但有脾梗 死、脾脓肿及血管再通出血的可能。 中国社区医师・医学专业２０１０年第６期（第１２卷总第２３１期）ｌ１５