2、模板工程验收记录

工程名称 支模日期 序号 施工方案 上和家园23#楼 年 月 日 验收内容 专项施工方案 砼输送安全措施 支模部位 主体 验收日期 验收要求 A、符合要求，计算准确。 B、有具体的砼输送安全措施 A、计算准确，符合要求 B、支撑按施工组织设计进行安装 立柱采用钢模板外加钢管固定 ，纵横向支撑满足稳定性的要求。 年 月 日 验收结果 1 合格 2 支撑支撑设计计算书 系统 支撑安装 立杆稳定 施工荷载 立柱材料 立柱垫板 纵横向支撑 立柱间距 施工荷载 荷载堆放 满足受力要求 3 合格，支撑设置合理 4 A、 按1000㎏/㎡ B、 不超载，不集中堆放 符合设计要求 5 模板大模板存放 存放 模板堆放 支拆警戒措施 模板 拆模申请 砼强度报告 运输宽度 道路 走道垫板 作业孔洞及临边防护 环境 垂直作业防护 验收 签字 验 收 结 论 模板存放按不同规格分别摆放整齐，并涂隔离剂。 专业监护 履行审批手续 达到砼强度要求 满足通行方便要求 铺设牢固，满足强度要求 模板摆放整齐，表面干净。 6 有专人看护 有申请及审批手续 7 宽度满足要求 垫板铺设牢固 孔洞及临边均有防护 8 有防护措施 搭设负责人： 使用负责人： 安全负责人： 项目负责人： 符合受力及规范要求 技术负责人： 年 月 日 模板拆除申请报告书

年 月 日 工程名称 设计砼标号 试压砼标号 上和家园26#楼 拆除部位 浇注砼日期 试压砼报告单号 基础砼强度已达到拆模要求 请求拆模。 申请班组：木工组 年 月 日 批复意见： 同意拆模 技术负责人： 年 月 日 （注：“模板工程验收记录”后附“模板拆除申请报告书”，填写从基础—主体一层柱梁板—主体二层柱梁板—┈一直到砼浇注完毕，不再支设模板为止。）