中西医结合心脑血管病杂志２０１２年２月第１０卷第２期 ・ ２５５ ・ 误诊为病毒性脑膜脑炎的神经梅毒１例分析 魏玉华，丘翠玲，余中图分类号：Ｒ７４２ Ｒ２５５．２ １ 资 料 文献标识码：Ｃ 滢。陈家冠 文章编号：ｌ６７２—１３４９（２０１２）０２—０２５５一Ｏ１ 个月～１８个月后发病。梅毒侵犯中枢神经系统（大脑、脑膜、脊 患者，男，５Ｏ岁，因头晕呕吐ｌ ｄ入院。患者于１ ｄ前无明 显诱因出现头晕、呕吐胃内容物，并有视物旋转的症状。由家人 送至我院急诊，测血钾３．４１ ｍｍｏｌ／Ｌ，查体：血压ｌ５０／８０ ｍｍＨｇ 髓、脊膜）时，称神经梅毒。症状性神经梅毒多出现在感染后３ 年～１Ｏ年，个别出现在２Ｏ年后，属晚期梅毒。发生率约为梅毒 患者的确１０ ，主要为神经梅毒未治疗或未彻底治疗者 。近 ２Ｏ年来，我国的性病又有复辟和流行的趋势，至今未能满意控 （１ ｒａｉｎＨｇ一０．１ ３３ ｋＰａ），心肺未见异常，眼球震颤，左侧肢体肌 力５级，病理征（±）。化验血常规：白细胞１０．４×１０。／Ｉ ，中性 粒细胞５５．２ ，血钾２．９３ ｍｍｏｌ／Ｉ ，查头颅ｃＴ未见异常，经内 科营养脑细胞，纠正电解质混乱，降压等治疗，患者呕吐消失，仍 见头晕，站立行走不稳，左倒肢体麻木，后转入我科。患者症见： 头晕、视物模糊，表情淡漠，反应迟钝，情绪不稳，右半身麻木，站 立行走不稳，无头痛呕吐、四肢抽搐、两便失禁的症状。查体：体 温３６．６。Ｃ，血压１６０／９５ ｍｍＨｇ，心肺检查未见异常。神经系 统检查：患者神清，反应迟钝，声音嘶哑欠清，定向力轻度障碍， 记忆力、计算力减退。双眼近视力测定：左眼Ｊｒ３，右眼Ｊｒ３，右眼 外展露白２．０ ｍｍ，双眼球水平眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约 １．５ ｍｍ，直接、间接对光反射极度迟钝，调节反射正常。咽腭反 射减弱。四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射对称稍活跃，右侧肢 体痛触觉较左侧稍减退，四肢关节运动觉、位置觉对称无减退， 指鼻试验（一），跟膝胫试验（一），Ｒｏｍｂｅｒ’ｓ ｓｉｇｎ（＋），右巴氏征 （±），脑膜刺激征（一），简明智力状态检查（ＭＭＳＥ）量表评分 ｌ８分。脑电图：轻度异常脑电图。头颅磁共振成像（ＭＲＩ）提 示：颅脑未见明确病变；左侧上颌窦炎症。腰穿脑脊液初压１７Ｏ ｍｍＨ ２Ｏ（１ ｍｍＨ２Ｏ一０．００９ ８ ｋＰａ），脑脊液常规：标本无色透 明，无凝块，潘氏试验（一），白细胞８．６×ｌ０ ／Ｉ 。生化：血糖 （ＧＩ Ｕ）２．２８ ｍｍｏｌ／Ｉ ，蛋白０．５ ｇ／Ｉ ，补体Ｃ。０ ｍｇ／ｄＩ ，补体Ｃ ０．４ ｍｇ／ｄＩ ，Ｃ１ １２４ ｍｍｏｌ／Ｉ ，脑脊液（ＣＳｆ）未找到新型隐球菌及 抗酸杆菌。定位在脑实质、颅底脑膜（脑干多颅神经），定性：颅 内感染性疾病（病毒性脑膜脑炎）。与营养脑细胞，静脉输注阿 昔洛韦针抗病毒，静脉输注地塞米松针抗炎，降压等对症治疗， 经治疗患者右侧肢体麻木症状消失，头晕减轻，仍见表情淡漠， 言语欠清，站立行走不稳。期间多次反复询问病史及查体，患者 否认有不洁性交史。后根据患者双侧瞳孔变小，对光反射极度 迟钝，调节反射正常，考虑是阿罗瞳孔。查患者血梅毒螺旋体明 胶凝集试验（ＴＰＰＡ）（＋），复查ＣＳＦ梅毒抗体阳性，追问患者 ２Ｏ年前曾有冶游史，确诊是晚期神经梅毒、麻痹性痴呆（梅毒性 脑膜脑炎）。与油剂青霉素针ｌ ２００ Ｕ／ｄ静脉输注ｌ４ ｄ后，患者 头晕消失，站立行走明显好转，表情淡漠，情绪不稳的症状改善， 患者病情好转出院。 ２讨论 梅毒是由苍白密螺旋体感染所引起的全身性疾病，根据病 程可分为第一期、第二期、第三期梅毒。第一期梅毒主要表现为 硬性下疳，多在感染后３周左右发生，病程约５ ｄ－－７ ｄ。第二期 梅毒以梅毒疹为特征，病程２个月～３个月，如果未彻底治愈可 复发。在２年以上复发者称为三期梅毒。一期和二期梅毒称为 早期梅毒，三期梅毒称晚期梅毒。神经梅毒多发生在三期梅毒 阶段…。神经梅毒是全身梅毒的一部分，在皮肤梅毒感染后３ 制。据广西调查发现，２ １４８例皮肤科门诊患者中梅毒血清阳性 者男性占７．６３ ，女性患者占７．００ ［３１。 神经梅毒根据梅毒侵犯神经系统的部位临床上可分为ｊ脑 （脊）膜血管型梅毒［梅毒性脑（脊）膜炎和脑（脊髓）血管梅毒］； 脑、脊髓实质型梅毒（脊髓痨和麻痹性痴呆），各型可单独或 并 存在 。脑、脊髓实质型梅毒系梅毒螺旋体直接侵袭神经组 织所致。原发感染后１５年～３Ｏ年起病，多伴有脑（脊）膜血管 型梅毒［ 。麻痹性痴呆是苍白密螺旋体侵犯大脑导致梅毒性 脑膜脑炎的结果 。本例患者隐袭起病，临床上以眩晕、呕吐、 站立行走不稳、视物模糊、声音嘶哑欠清、表情淡漠，反应迟钝、 情绪不稳、智力下降等神经精神症状为主症，查体可见脑实质及 脑干多颅神经损伤，误诊为病毒性脑膜脑炎。但患者无发热、头 痛，颅压不高，无明显意识障碍及脑膜刺激征。查体见阿罗瞳孔 强烈，提示神经梅毒可能，结合患者２Ｏ年前有冶游史，血和ＣＳＦ 梅毒抗体阳性，确诊是晚期神经梅毒。患者有痴呆、脑膜炎、脑 血管梅毒的临床神经精神症表现，确诊是麻痹性痴呆（梅毒性脑 膜脑炎）。麻痹性痴呆是神经和精神的混合表现，常常与继发性 脑膜血管梅毒的其他表现伴发。沿用“麻痹性痴呆”仅仅是方便 记忆，临床实质是以精神病特征的进展性痴呆。其中人格改变、 虚构和夸大妄想与精神症状尤其突出。体格检查可见瞳孑Ｌ对光 反射迟钝，最后进展成阿一罗瞳孑Ｌ，瞳孑Ｌ缩小并固定，无对光反 射，但调节反射正常，视力一般不影响口］。从本例病例分析，误 诊的原因与以下两方面有关系：一方面是临床上查体患者双侧 瞳孑Ｌ变小，直接、间接对光反射极度迟钝，调节反射正常，当时未 能注意到这一重要体征。神经梅毒损伤中脑顶盖前区，光反射 径路未完全中断会出现上述症状，病情进一步发展，光反射径路 完全中断才会出现双侧瞳孔缩小并固定，对光反射消失，调节反 射正常的典型阿罗瞳孔；另一方面该病临床较少见，临床表现复 杂，临床上医生对于神经梅毒认识不足，对该病缺乏足够的了 解，在鉴别诊断上没有加以考虑，导致误诊。 参考文献： ［１］ 崔丽英，主编．神经内科诊疗常规［Ｍ３．北京：人民卫生出版社， ２００４：１９９—２０３． Ｅ２３杨期东，主编．神经病学［Ｍ７．北京：人民卫生出版社，２００１：ｌ７１— １７２． ［３］史玉泉，周孝达，主编．实用神经病学［Ｍ］．上海：上海科学技术出 版社，２００４： ［４］ 宋奎荣，秦伟．梅毒性动脉炎脊前动脉关闭１例报告ＥＪ３．中风与神 经疾病杂志，２０００，１０（５）：２６０． 作者简介：魏玉华（１９７１一），男，主治医师，现工作于广西北海市中医院 （邮编：５３６０００）；丘翠玲、余滢、陈家冠，工作于广西北海市中医院。 （收稿日期：２０１＇１—１１—０６） （本文编辑郭怀印）