资 助 申 请 表
学校名称： 县 学校 年 月 日
姓名 学生情况 学籍号 所在年级 家庭总人数 家庭情况 适龄未上学或辍学人数 家长（监护人）姓名 资助方式 性别 民族 家庭住址 劳动力人数 出生年月 是否孤儿 上学人数 是否残疾 家庭年均纯收入（元） 与申请人关系 资助资金（元） 社会捐助 学校减免 资助情况 资助原因 审核意见 合计 财政补助 免费提供教科书 免杂费 补助贫困寄宿学生生活费 625.00 625.00 扶志班 总计 625.00 625.00 学校审核意见： 村（居）委会审核意见： 负责人签字： 负责人签字： 单位公章： 单位公章： 年 月 日 年 月 日 其他
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