学校： 年度： 学生 姓名 班级 姓 名 家庭 主要 成员 情况 家庭经济状况 户籍性质（打√） 家庭住址 家庭人口数 本人承诺所述为事实。 申请人签名： 年 月 日 村委会或居委会意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 教育负责人： （公章） 财政负责人： （公章） 性别 民族 年龄 与本人关系 出生年月 毕业时间 申请人照片 工作或学习单位 从事何种职业 主要收入来源 邮编和联系电话 A农业 B非家业 家庭年收入 人均年收入 申请政府资助金理由 班主任： 学校 初审 意见 负责人： （公章） 公示后审定意见 教育负责人： （公章） 财政负责人： （公章） 评审 意见 本表一式二份，所在学校、县教育局各存一份。
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