２０１３年２月 护理学报 Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２０１３ 第２Ｏ卷第２Ｂ期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ（Ｃｈｉｎａ） Ｖ０１．２０ Ｎｏ．２Ｂ ４９ ※外科护理 复杂肝内胆管结石患者肝切除术后并发症的护理 张善艳，吕万丽，孙振纲 （华中科技大学同济医学院附属荆州医院普通外科，湖北荆州４３４０２０） 【摘 要１总结４３例复杂肝内胆管结石患者行肝切除术后并发症的护理。术后密切观察患者生命体征及病情变化；保持腹腔 引流管通畅：密切观察、正确记录引流液的量、颜色、性状；密切观察患者的行为、表情、睡眠、意识，定期监测肝功能变化；密切观察 呼吸、血氧饱和度、体温、自觉症状和胸部体征等。经精心治疗和护理，术后并发症中出血５例、胆漏６例、肝功能衰竭１例、胸腔积 液２０例、肺部感染６例、隔下脓肿３例，胆道出血２例患者均治愈。 【关键词１复杂肝内胆管结石；肝切除术；并发症；护理 【中图分类号】Ｒ４７３．６ ｆ文献标识码ｌ Ｂ 【文章编号】１００８—９９６９（２０１３）０２Ｂ一００４９—０２ 复杂肝内胆管结石一般是指至少出现下列情况 引流液温度同患者体温，每小时出血量达到３００ ｍＬ 之一：经受过２次以上手术，包括胆管高位狭窄切开 以上，同时血压下降，为７０／５０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝Ｏ．１３３ 整形，胆肠吻合或肝叶切除，并发胆管炎者；已并发 ｋＰａ），心率１４０次／ｒａｉｎ，患者大汗、皮肤湿冷，及时发 胆汁性肝硬化，脾大，门静脉高压，并发胆管炎者；屡 现后，报告医生进行手术止血。另外１例术后１２ ｄ 发胆管炎，有结石与狭窄存在，肝功能有损害，并发 护士发现患者血压低、脉搏细速、患者面色苍白，引 胆管癌者：经历过胆管手术，术式不明，表现肝萎缩 流管引流出鲜红色血液．每小时出血量达到１００ ｍＬ （切除）一肥大复合征又并发胆管炎发作者…。复杂肝 以上。通知医生后，床边Ｂ超发现膈下大量积液。腹 内胆管结石的治疗原则仍然是解除梗阻（包括结石 腔穿刺抽出不凝血，再次剖腹手术止血。另外３例腹 清除、狭窄解除），通畅引流与切除病灶。目前其治疗 腔出血的患者，虽然腹腔引流管也引流出鲜红色血 已转变为以肝切除术为主的综合治疗【２１。２００６年 液。但生命体征稳定，经补液、止血、输血等保守治 ８月一２０ｌ１年８月我院采用肝切除术治疗复杂肝内 疗。腹腔出血停止。 胆管结石１８０例，其中４３例出现术后并发症。通过 ２．２胆漏肝切除后，手术后自肝断面会有少量的 加强术后并发症的观察与护理，取得了较好的效果。 胆汁漏出，混入肝创面的渗液中。如果能得到充分的 现将护理体会报道如下。 引流，肝断面的胆汁渗漏很快会自行停止，不会引起 严重的后果。如果手术后每日经引流管引流出的胆 １ 临床资料 汁较多。说明有较大的胆管漏扎或结扎线脱落【 。一 ２０ｏ６年８月一２０１１年８月我院采用肝切除术 般腹腔引流液根据手术的不同而引流出淡红色或淡 治疗复杂肝内胆管结石１８０例，其中４３例出现术后 黄色渗液。如引出黄绿色的胆汁样液体，应考虑到胆 并发症，男１３例，女３Ｏ例，年龄３３～７５岁，平均年龄 漏【钔。本组因手术原因共发生胆漏６例，其中５例术 ４７．６岁。其中术后出血５例，胆漏６例，肝功能衰竭 后早期每Ｅｔ经引流管吸引的胆汁样液体达１００～ １例，胸腔积液２０例，肺部感染６例，隔下脓肿３例， ５００ ｍＬ，保持腹腔引流管通畅，密切观察、正确记录 胆道出血２例。２例术后出血的患者经再次开腹手 引流液的量、颜色、性状：加强全身支持治疗及抗菌 术止血；１例胆漏的患者再次开腹引流；ｌ例胆道出 药物应用，经负压吸引治疗后，胆汁引流量逐渐减 血急诊行选择性腹腔动脉造影及栓塞疗法，胆道出 少。均痊愈出院。另ｌ例术后第ｌ一第３天每日经 血停止。其余病例均经保守治疗治愈。平均住院时间 引流管吸引的胆汁样液体为１００ ｍＬ，术后第４一第 １８．６ ｄ。 ７天，每日胆汁引流量为３００ ｍＬ，同时伴有发热，体 温３８℃以上，遂再次手术，行腹腔坏死组织清除，重 ２术后并发症的观察及护理 新放置腹腔引流管，１２周后痊愈出院。 ２．１ 手术后出血本组发生术后腹腔内出血５例。 ２．３肝功能衰竭 肝功能衰竭是肝切除术后严重 其中１例在术后２０ ｈ腹腔引流管引流液为鲜红色。 的并发症，是导致患者手术后死亡的最主要原因【 。 如肝功能损害严重，可出现意识改变、黄疸、腹水加 【收稿日期】２０１２－１０—２６ 重、消化道出血等表现【６］。本组１例术后６ ｄ出现黄 【作者简介】张善艳（１９７１一），女，湖北荆州人，本科学历，主管护师。 【通讯作者】孙振纲（１９６８一），男，湖北潜江人，博士，主任医师。 疸、腹胀，并有明显厌食、恶心、呕吐，尿深黄，且有行 护理学报 为和性格改变，不能正确回答询问，辨向力下降，逐 渐发展为嗜睡．出现扑击样震颤，皮肤巩膜明显黄 染，胸腹部皮肤有散在出血点、淤斑，腹腔引流管每 日引流出淡黄色腹水约３ ０００ ｍＬ。急查血清总胆红 素为３８８．１￣ｘｍｏｌ／Ｌ，凝血酶原时间明显延长．脑电图 异常，考虑肝功能衰竭，给予人工肝支持、护肝、补充 白蛋白、利尿后肝功能逐步得到改善，意识清醒。 ２．４胸腔积液胸腔积液是肝切除术常见的并发 症之一 １。本组发生术后胸腔积液２０例。术后临床 表现为胸闷、气短、憋气、发烧，体温３８℃以上。术后 密切观察呼吸、血氧饱和度、体温、自觉症状和胸部 体征［８１。首先指导患者取坐位或半卧位，使膈肌下 降，同时给予氧气吸入，缓解患者的呼吸困难，报告 医生行Ｂ超检查确诊，然后在Ｂ超引导下置管，行胸 腔闭式引流，保持胸腔闭式引流管的通畅，防止扭 曲、受压、脱落。本组２０例患者均行胸腔闭式引流， 胸腔积液全部得到控制。 ２．５膈下脓肿肝切除术后，如果患者出现高热不 退，上腹部或右季肋部疼痛，引流管吸引的液体由血 性变为淡黄色，然后呈脓性，同时出现全身中毒症 状，如脉率加快、呼吸急促等症状，应考虑为膈下脓 肿【９］。及时通知医师，行超声或ＣＴ检查可明确诊断， 膈下脓肿一旦确诊，要在超声或ＣＴ引导下行脓肿 穿刺引流。本组出现３例膈下脓肿，密切注意腹部体 征的变化情况，观察有无腹肌紧张、压痛、反跳痛等 腹膜炎体征，注意观察引流物的性质及量，并准确记 录。３例患者经Ｂ超引导下行膈下脓肿穿刺引流成 功，保持引流通畅，２周后治愈。 ２．６肺部感染本组发生术后肺部感染６例。表现 为畏寒、发热，体温３８．５℃以上，伴咳嗽，其中１例患 者表现为感染性休克，血压为８０／５０ ｍｍＨｇ，及早拍 胸片明确肺部感染的诊断。本组肺部感染患者除遵 医嘱依据病原菌种类针对性使用抗菌药物外，护理 方面从增强支气管分泌物的清除能力，及早恢复肺 通气功能人手。术后避免限制呼吸的固定绑扎，及时 清除气道分泌物。保持胃肠减压通畅防止胃液误吸 加重术后肺部感染。经积极抗感染、抗休克治疗及 护理，肺部感染患者均治愈。 ２．７胆道出血本组发生胆道出血２例。２例患者 均行胆总管Ｔ管引流，保持Ｔ管通畅，防止扭曲、受 压、脱落。发生胆道出血时，可见Ｔ管引流出鲜血，同 时伴有右上腹绞痛、黄疽。其中１例，术后１０ ｄ，Ｔ管 引流出淡红色液体，每日引流量约８００ ｍＬ，考虑胆 道出血，但生命体征稳定，遵医嘱予以输血、止血、维 持电解质、酸碱平衡，合理应用抗菌药物预防和控 制肝内胆管感染，营养支持等方法，胆道出血停止。 另外１例，术后３ ｄ。Ｔ管引流出鲜红色液体，２４ ｈ引 流量约１ ６００ ｍＬ，出现面色苍白、四肢湿冷、烦躁、 心率１３５次／ｍｉｎ、血压降为８０／５０ ｍｍＨｇ，考虑胆道 出血并出血性休克，出现面色苍白、四肢湿冷、烦躁、 心率１３５次／ｒａｉｎ、血压降为８０／５０ ｍｍＨｇ，考虑出血 性休克，及时报告医生，在抗休克的同时，急诊行选 择性腹腔动脉造影及栓塞疗法，胆道出血停止。 【参考文献１ ［１］何振平．复杂性肝胆管结石的诊疗原则［Ｊ】．临床外科杂志， ２０１２，２ｏ（１）：１０５－１０６． ［２】Ｃｈｅｕｎｇ Ｍ Ｔ，Ｋｗｏｋ Ｐ Ｃ．Ｌｉｖｅｒ Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ Ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｅ Ｓｔｏｎｅｓ［Ｊ】．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，２００５，１４０（１０）：９９３－９９７． ［３】石景森．肝胆外科手术并发症预防与处理【Ｍ】．北京：人民军 医出版社．２００９：６２—６３． ［４］廖培娇．肝叶切除手术治疗肝内结石的护理［Ｊ】．南方护理 学报，２００２．９（４）：３４—３５． 【５】董凤齐，刘 佳．极量肝切除患者术后早期并发症的观察和 护理【Ｊ】．中华护理杂志，２０１０，４５（２）：１０５—１０６． 【６】黄志强．黄志强肝脏外科手术学【Ｍ】．２版．北京：人民军医 出版社．２００７：３８１—３８４． ｆ７】张宇华，胡智明，张成武，等．半肝入肝血流阻断下行多处肝 段切除治疗复杂肝内胆管结石［Ｊ１．中华普通外科杂志，２Ｏｌ１， ２６（８）：６４１—６４２． 【８】刘国红，周丽华，高 琴，等．肝癌患者经腹腔镜肝切除联合 射频消融、１２５Ｉ粒子植入后并发症的护理【Ｊ】．护理学报， ２０１ １，１８（６Ｂ）：５９—６０． 【９】董家鸿．要点与盲点：胆道外科【Ｍ】．北京：人民卫生出版社， ２０１０：４２５－－４２７． ｆ本文编辑：江霞】