脑出血护理计划单

脑出血病人的护理计划

科室： 床号： 姓名： 住院号： 入院日期： 护理问日期 题 患者症状 护理目标 护理措施 评价 日期 评价□1、生□不能进行日□1、病人卧□1、协助病人完成自理活动，鼓励病人□病人生活 活自理缺陷—偏瘫，意识障碍，体力不支，虚知障碍有关 动，如进食、到清洁舒□2、将病人经常使用的物品放在易拿取穿衣、修饰、适，生活沐浴、入厕和下床等 的地方，以方便病人随时取用。 得到满足，床单位是否清洁、舒适 常生活活床期间感寻求帮助。 需要是否需要得到□3、信号灯放在病人手边，听到铃声立满足。 即予以答复。 病人能□4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理□病人自理弱，认□依赖心理增□2、强 □视力障碍，感知障碍 进行自理活动，如梳头、洗活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 能力是否得到提高，能进行哪脸、入厕、□5、卧床期间协助病人完成生活护理。 些自理活穿衣等。 □3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。 动 □病人能否完全恢复日常生活自理能力 □3、肢□病人偏瘫，□1、病人卧□1、准确评估病人患肢的活动能力，与□ 病人进行 体活动障碍-与识偏障动功能丧失 活需要得□2、将患肢置于功能位，防止足下垂、到满足。 爪形手等后遗症。 活动的能力是否提高 □ 病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助 瘫，意□病人偏瘫，碍，神经肌肉障碍有关 一侧肢体运床期间生病人共同制定护理计划。 日常生活肢体不能进□2、病人在□3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取行日常生活活动，如行走、穿衣、帮助下可得的成绩给予肯定和表扬。 以进行活□4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，动，如扶根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。 进餐、洗脸、行、穿衣梳头等 等。 □3、病人达到最佳的自理水平程度，如□5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方进餐、洗法。 脸、梳头□6、活动时需有人陪护，防止受伤。 等。 □7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。 □8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。 □4、活□活动耐力水□1、能完成□1、评估和记录病人对活动量的耐受水□病人的活 动无耐力-卧床时间过长，身体能完成日常活动 动。 □2、逐渐增加活动量□2、监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。 否较前有所增加 □是否能独立完成自理活动 平下降，不日常活平。 动耐力是虚弱有□完成日常活关 动时病人感 到气促、胸时身体无□3、指导病人使用辅助设施，如床栏、不适感。 扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。 闷、出汗、□3、病人能虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高 □依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪 讲述活动□4、鼓励病人独立完成自理活动，增加时节省体病人的自我价值观。 力的方□5、与病人和家属共同制定护理计划，法。 加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。 □6、病人活动时，给予必要的帮助。 □7、合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。 □5、语□不能自主说□1、病人能□1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试□ 病人的沟 言沟话 与工作人和获取成功时给予表扬。 通能力有无改善，是否能有效表达自己的需要 通障□昏迷 碍-与□命名性失意识改变员进行有□2、注意观察病人非语言的沟通信息，效的沟体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。 语、失写症，通。 失读症 □2、病人能□3、指导病人使用肢体语言和手势语言采取各种沟通方式有关 □语言表达力 差，如语言欠流利 □气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通 □呼吸困难造成说话困难 等多种沟通方式，以达到有效表达自□ 病人是否己需要的目的。 能主动与人交谈 表达自己□4、对病人进行语言康复训练，利用图的需要。 片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。 □5、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。 □6、焦□病人自诉焦□1、病人能□1、认识到病人的焦虑，承认病人的感□ 病人能否 虑—健康虑、烦躁不安 采取应对受，对病人表示理解。 正确叙说和采取减轻焦虑的焦虑的有□2、主动向病人介绍环境和同病室的病效措施 友，消除由于医院环境造成的陌生和状况□病人对自己的改变在疾病的预后□2、焦虑程表示担忧 紧张感。 方法 度减轻或□3、建立良好的护患关系，了解病人的□ 焦虑程度消失。 需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。 是否减轻 □ 焦虑感是否消失 心理□常伴心神不上造成威安，多虑、失眠 □4、耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。 □5、指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。 □6、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。 □7、多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互配合。 □8、尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。 胁感□病人为医疗有关 费所造成的经济负担过重而着急 □7、舒□1、突发性头□1、病人叙□1、安慰病人，消除其紧张恐惧心理，□1、病人能 适的痛、头晕 述疼痛减鼓励病人树立战胜疾病的信心。 轻。 否述说头痛改变 □2、 严重者□2、耐心向病人解释头痛的原因：颅内的性质，持续剧烈头痛，□2、病人叙出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人时间、程度及伴有恶心、呕吐。 说疼痛消仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，伴随症状。 失，感觉取得病人配合。 □2、病人能舒适。 □3、提供安静、舒适、光线柔和的环境，否针对头痛避免环境刺激，加重头痛。 采取正确的□4、指导病人使用放松术，如缓慢的深应对措施。 呼吸、全身肌肉放松等。 □3、头痛是□5、各项护理操作动作应轻柔，以免加否减轻或消重病人疼痛。 失。 □6、减少探视人员，保证病人充足的休 息时间。 □7、遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。 □8、给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。 □9、认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医师。 □8、潜□剧烈头痛，□1、 避免□1、严密监测生命体征，瞳孔和意识状□1、生命体 在并喷射状呕吐，脑疝的发态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱征及意识、瞳发症血压升高，脉生，或尽量监测并记录。 孔是否平稳。 --脑搏加快，呼吸减轻脑疝的□2、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、□2、有无脑疝 不规则，意识症状、体征。 血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识疝的发生；抢障碍加重，一□2、减轻脑障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情救措施是否侧瞳孔散大疝对脑实质况，及时通知医师处理。 等。 及时、得当。 的损伤。 □3、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、□3、争取抢进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 救时间：□4、发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用挽救病人脱水剂。 生命。 □5、使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 □6、在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。 □7、将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。 □8、呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。 □9、潜□1、血压下□1、严密观□1、密切监测血压和脉搏，观察血压的□1、病人病 在并发症--上消化道面色苍白，尿减少防止发生血或休克表现，及时通知医师，并配合抢失血性休救。 □2、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，速得到控制，是否有继续出出血 量降，脉搏细数，察病情，动态变化，必要时记录出入水量。发现出情是否迅等。 克。 □2、迅速上安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。 血征象。 血，防止□3、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补□2、大便的□2、大便呈黑病情恶液。 色或柏油样化。 便，血红蛋白□3、使病人治疗，必要时输同型血。 含量下降。 清洁、舒□5、及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，□3、潜血试验阳性。 适、生活保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换是否正常。 试验结果□4、准确及时执行医嘱，给予止血药物质及潜血颜色、性需要得到干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，□3、 病人满足，避满足病人的基本生活需要。 免发生再□6、监测大便的性质、颜色、量，进行出血。 大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。 观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。 □7、协助医师完成各项检查。 □8、做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。 的血压、脉搏、呼吸、尿量、神志、瞳孔是否正常。 □10、便□1、病人大便□1、病人能□1、增加病人食物中的纤维素含量： □病人排大 秘 干结，排便困难，伴排便疼痛。 □2、病人不能帮助下排□3、了解病人的饮食习惯和对各种食物自行排便，需便。 用缓泻剂或灌□3、病人及肠等方法协助其家属能□4、开始食用粗纤维食物时应从少到多，排便。 讲述预防便秘的措施。 逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。 □5、 给予充分的液体： □6、 根据病情，每天饮水1500∽2000ml。 □7、早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。 □8、排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。 □9、不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。 □10、每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。 □11、非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。 □12、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，增进病人的食欲。 的好恶，保证食物色、香、味俱全，排出成形□2、介绍含纤维素多的食物种类，如带便情况：包括软便。 皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜次数、颜色、□2、病人能等）；向病人说明含纤维素多的食物能促量和性状。 在护士的进肠蠕动，维持正常的肠道活动。 必要时灌肠。 □13、向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。是否能排出成形软便。 □14、 病人及其家属是否能讲述预防便秘的措施并理解预防便秘的重要性。 □11、大□大小便失□1、病人会□1、出现大小便失禁时，应及时用温水□1、二便失 小便失禁 和肛周皮 护性软膏，减轻皮肤刺激。 减少，能否控肤完整，□2、保持床单位平整、清洁、干燥、无制大、小便。 没有发生渣屑，以免刺激皮肤。 □2、是否发控。 阴部皮肤擦洗 ，更换干净衣裤，在肛周涂保禁次数是否受损。 □3、提供床旁便器和辅助器具（轮椅、生泌尿系感□2、病人能控制小便。 □3、不发生拐杖等）或帮助病人入厕，必要时把染和肛周皮尿壶、便盆放在病人旁。 肤感染。 □4、 准备好卫生纸、温热水、水盆等□3、病人会卫生用品。 阴部与肛周泌尿系感□5、建立排便规律，鼓励病人每天在同皮肤是否完染和肛周一时间排便。 整。 围皮肤感□6、必要时指导病人选择合适的便失禁 染。 器具。 □7、遵医嘱使用体外接尿管--假性导尿或留置导尿管。 □8、观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。 年 月 责任护士： 日