解剖性肝切除术与非规则性肝切除术治疗肝内胆管结石效果分析

JOURNALOFBEIHUAUNIVERSITY(NaturalScience)

北华大学学报(自然科学版)Vol.19No.3May2018

文章编号:1009-4822(2018)03-0367-04DOI:10.11713/j.issn.1009-4822.2018.03.018

解剖性肝切除术与非规则性肝切除术

治疗肝内胆管结石效果分析

唐　梅,巫　强,龙洪航,熊雪娇

(成都医学院第一附属医院,四川成都　610500)

摘要:目的　比较分析解剖性肝切除术(AH)与非规则性肝切除术(IH)治疗肝内胆管结石效果及对患者肝功能影响.方法　回顾性分析300例肝内胆管结石患者,其中AH组165例,IH组135例,比较两组手术相关指标、手术前后肝功能指标(天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBIL))、术后并发症及随访结石复发情况.结果　AH组手术时间明显多于IH组,AH组术中出血量、当日引流量及住院时间明显少于IH组(P<0.05);两组术前、术后1周AST,ALT,TBIL水平比较差异均无统计学意义(P>0.05);AH组术后并发均显著低于IH组(15.67%,7.46%)(P<0.05).结论　与IH比较,AH治疗肝内胆管结石具有创伤少、术后并发症少、结石残留及复发率低特点,两者对肝功能的影响接近.关键词:肝内胆管结石;解剖性肝切除术;非规则性肝切除术;肝功能中图分类号:R657.42

文献标志码:A

症总发生率为10.30%,显著低于IH组(30.37%)(P<0.05);AH组结石残留率为4.29%,再复发率为1.23%,

EffectsofAnatomicalHepatectomyandIrregularHepatectomy

onTreatmentofHepatolithiasis

(TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China)

TangMei,WuQiang,LongHonghang,XiongXuejiao

Abstract:ObjectiveTocompareandanalyzetheeffectsofanatomicalhepatectomy(AH)andirregularhepatectomy(IH)onthetreatmentofhepatolithiasisandtheirinfluencesonliverfunction.MethodAretrospectiveanalysiswasperformedin300patientswithhepatolithiasis,including165patientsundergoingAH(AHgroup)and135patientsundergoingIH(IHgroup).Theoperationrelatedindexes,liverfunctionindexes(aspartateaminotransferase(AST),alanineaminotransferase(ALT),totalbilirubin(TBIL)),postoperativecomplicationsandfollow-uprecurrenceofstoneswerecomparedbetweenthetwogroups.ResultsTheoperationtimeofAHgroupwassignificantlylongerthanthatofIHgroup(P<0.05),andtheintraoperativebloodloss,intraoperativedrainagevolumeandthelengthofhospitalstayweresignificantlylessorshorterthanthoseofIHgroup(P<0.05).TherewasnosignificantdifferenceinthelevelsofAST,ALTandTBILbetweenthetwogroupsbeforeoperationandat1weekafteroperation(P>0.05).ThetotalincidenceofpostoperativecomplicationsinAHgroupwassignificantlylowerthanthatinIHgroup(10.30%vs30.37%)(P<0.05).TheresidualrateandrecurrencerateofstonesinAHgroupweresignificantlylowerthanthoseinIHgroup(4.29%vs15.67%,1.23%vs7.46%)(P<0.05).ConclusionComparedwithIH,AHhasadvantagesoflesstrauma,postoperativecomplicationsandresidualstones,andlowerrecurrencerate.Theeffectsofthetwooperationmodesaresimilarinliverfunction.

Keywords:hepatolithiasis;anatomicalhepatectomy;irregularhepatectomy;liverfunction

收稿日期:2018-01-12

基金项目:四川省科技厅发展计划项目(2013S154896).

作者简介:唐　梅(1980-),女,主治医师,主要从事肝胆疾病临床研究,E-mail:ltzb19407597li@163.com.

　　肝内胆管结石为临床难治胆道疾病之一,易合并肝叶萎缩及胆管狭窄,可累及多肝段,术后结石残留及复发风险大,部分患者可能出现严重并发症,导致患者死亡[1].目前,外科治疗肝内胆管结石仍以肝切除为主,随着微创技术的进步及对肝脏解剖的深入研究,肝切除术由既往的非规则性肝切除(IH)逐渐向规则肝切除、解剖性肝切除(AH)转变[2-3].其中解剖性肝切除不仅能精准切除病变组织,最大限度保留正常肝组织,而且还能减少腹腔出血等相关并发症[4].本研究回顾性分析300例行AH,IH治疗的肝内胆管结石患者,通过对比分析368北华大学学报(自然科学版)

下下腔静脉预先放置阻断带,电刀顺着肝缺血线划出切肝线,应用超声刀对肝实质分离(从浅到深),超声刀或电凝刀离断、止血肝内小管道,对于较大管道或肝静脉出血患者行连续缝扎或4-0prolene线结扎止血,尽可能保证残留肝脏解剖完整.术中肝切除时应保持中心静脉压0~3cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),目的是减少术中出血.病变肝组织离断后不缝合肝断面(止血海绵、游离大网膜覆盖),放置引流管.通常术后5~7d拔出腹腔引流管,带T管出院,1个月后门诊行T管造影,若结石无残留或未复发则夹闭T管,之后1~2d后拔出.

第19卷

1　AH治疗肝内胆管结石的优势对象与方法

.

1.1　对　　象

2016收集成都医学院第一附属医院2013年3月—

入标准年:12术前经彩色超声月收治的肝内胆管结石患者、CT、磁共振(MRI)300例确诊.纳18为肝内胆管结石;无肝内或肝外并发症;患者年龄

书.~排除标准70岁;有手术指征:出血性疾病;患者知情并签署手术同意、出血倾向、凝血异常;妊娠期或哺乳期妇女;严重并发症者;拒绝肝切除或难行部分肝切除术;相关资料不全者.行AH治疗患者165例,为AH组,其中,男100例,女65例,平均年龄(50.28±2.30)岁;结石部位:左肝127例,右肝20例,左右肝18例;其中胆管狭窄60例,肝段或肝叶萎缩26例.行IH治疗135例,为IH组,其中,男76例,女59例,平均年龄(51.16±2.45)岁;结石部位:左肝110例,右肝10例,左右肝15例;其中胆管狭窄53例,肝段或肝叶萎缩19例.性别构成、年龄、结石部位、合并胆管狭窄、肝段或肝叶萎缩两组比较差异无统计学意义(P>0.05).

1.1.2　2.1　手术方法术前通过影像学检查确定结石部位AH组

、邻近关系,同时接受肝功能、心肺功能等相关检查,排除手术禁忌证或手术不耐受者“L”门解剖肝蒂外型或“人”字型切口进行胆囊切除.全麻成功后对上腹行反Glisson鞘走行对肝实质和,根据第一肝Glisson

鞘间钝性分离,工具为直角钳+吸引器,显露出右前支Glisson鞘左右边缘,且其后方经由细导尿管贯穿、悬吊,同样对右后支、肝左支Glisson蒂进行处理.上述各蒂处理结束后,游离肝蒂用以血流阻断,或结合拟病变肝叶行肝段切除、离断;对肝周韧带仔细分离行第二肝门解剖,同时于第一肝门、肝

1.2.2　术前检查同IH组

AH组.切除病灶,不切除肝叶、肝

段,术中通过Pringle血流阻断法阻断第一肝门;应用钳夹法或指折法断肝,对创面肝组织结扎或缝扎.所有患者术后接受预防性抗生素、保肝、营养支持等综合干预.

1.3　观察指标

统计两组患者手术时间、术中出血量、当日引流量、住院时间及术后并发症(包括腹腔出血、肺部感染、切口感染、胸腔积液、胆瘘等)发生率;术前、术后1周行肝功能检测,主要包括天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBIL);随访时间为出院后3~24个月,统计结石残留、复发情况.

1.4　统计学分析应用SPSS20.0软件进行统计学分析,计数资料以百分率表示,行χ2检验,计量资料服从正态分布者以均数±标准差(x■±s)表示,行独立样本t检验,以P<0.05为差异具有统计学意义.2　结　　果

2.1　量、当日引流量AH手术相关指标

组手术时间比、住院时间比IH组明显长IH组均明显减少,而术中出血

,两组比较差异均具有统计学意义(P<0.05).见表1.

2.2　肝功能变化情况

TBIL与术前比较,两组术后1后血清水平均明显下降AST,ALT,TBIL(P水平比较差异均无统计学<0.05);周血清两组间术前AST,ALT,

、术意义(P>0.05).见表2.

2.3　组AH术后并发症情况组术后并发症总发生率为0.05).(30.见表37%3.

)比较差异具有统计10.学30%意义,与(PIH

<第3期唐　梅,等:解剖性肝切除术与非规则性肝切除术治疗肝内胆管结石效果分析

表1　两组手术相关指标

Tab.1　Operationrelatedindexesofthetwogroups

组别

t(手术)/min243.85±24.37198.86±21.41

16.79<0.01

V(术中出血量)/mL358.64±34.28522.91±53.76

32.08<0.01

V(当日引流量)/mL129.89±13.32210.54±21.86

39.31<0.01

t(住院)/d18.15±2.6721.72±2.8311.21<0.01

369(x±s)■

AH组(n=165)

IH组(n=135)

tP

表2　两组手术前后肝功能指标

Tab.2　Liverfunctionalindexesofthetwogroupsbeforeandafteroperation

组别AH组(n=165)IH组(n=135)

tP

λ(AST)/(U·L-1)术前术后1周

λ(ALT)/(U·L-1)

术前术后1周

(x±s)■

80.65±7.8480.60±7.73

0.05>0.05

38.72±3.95∗38.94±3.76∗

0.49

>0.05

72.56±7.4172.60±7.45

0.05>0.05

37.64±3.47∗37.60±3.75∗

0.10

>0.05

30.36±2.3430.39±2.30

0.11>0.05

c(TBIL)/(μmol·L-1)术前术后1周

13.44±2.63∗13.39±2.51∗

0.17

>0.05

　注:与术前比较,∗:P<0.05

表3　两组术后并发症

Tab.3　Postoperativecomplicationsofthetwogroups

组别AH组(n=165)IH组(n=135)

χ2P

腹腔出血2(1.21)5(3.70)1.08∗>0.05

肺部感染4(2.42)7(5.18)0.92∗>0.05

切口感染5(3.03)6(4.44)0.12∗>0.05

胸腔积液12(8.89)<0.017.823(1.82)

胆瘘11(8.15)<0.016.693(1.82)

n(η/%)合计17(10.30)41(30.37)19.17<0.01

　注:理论频数<5时,∗:采用连续校正χ2检验

2.4　术后随访

访率98.79%;IH组术后失访1例,获访134例,获7/163),通过胆道镜经由T管取净残石,6个月内再次复发者2例(1.23%,2/163),MRI、磁共振胰胆管造影(MRCP)确诊为胆总管多发结石,行内镜下十二指肠乳头括约肌切除术后再行残石取净处理.IH组中结石残留21例(15.67%,21/134),通过胆道镜经由T管取净残石,4个月后再次复发10例(7.46%),经MRI+MRCP确诊为胆总管多发结石者残石取净处理,另外4例通过再次肝左内叶切除清除结石.AH组结石残留率、再复发率均明显低于IH组(χ2=11.15,7.37,P<0.01).

访率为99.26%.AH组中结石残留7例(4.29%,

AH组术后随访期间失访2例,获访163例,获

症、肝脏纤维化等,此类患者(特别是双侧结石)若只根据肝脏表面解剖学标志进行操作,对切肝平面难以准确界定,采取非规则肝切除等非解剖性肝切除易引发胆瘘等并发症,或损伤健侧血管,或扩大切除后导致肝功能损伤严重,部分甚至肝功能衰竭,对此需更精细操作.通过解剖性肝切除术不仅能精细完整切除病变部位,而且能尽量保留正常肝组织,这为解剖性肝切除术实施提供理论支持.

肝内胆管结石通常沿病变胆管树呈现区域性、肝叶或肝段累及、节段行分布等特点,解剖性肝切除术以上述特点为依据,操作时可切除包括结石、狭窄、扩张胆管等病灶,疗效明确.目前,临床上解剖性肝切除治疗肝内肝管结石指征:病变局限于肝叶或肝段;伴肝段或肝叶胆管狭窄;病变扩散到半肝且难以取净结石者;合并肝胆瘘且保守治疗效果不理想者;合并肝胆管外瘘等病变者.本研究中肝内胆管结石患者均符合解剖性肝切除指征.胡宇等[5]通过与非解剖性肝切除比较,结果表明解剖性肝切除能明显降低肝内胆管结石患者术后结石残留率.陈士德等[6]研究表明无血流阻断全腹腔镜下解剖性肝切除安全可行.本研究结果发现:与

6例,经内镜下十二指肠乳头括约肌切除术后再行

3　讨　　论

肝内胆管结石一般呈现节段行分布特点,多伴肝组织萎缩或纤维化特点,且病变部位和正常肝组织之间分界明显,顺着分界线切除病灶通常能兼顾肝内胆管结石治疗相关原则.同时部分患者多伴炎

IH比较,AH手术时间长,这可能与AH精细化操作、技术要求高等有关;但AH相比IH具有术中出血量少、术后恢复快等特点,与王甸北等[7]研究结果基本相符,分析其原因:AH是依据肝脏解剖界面对病变肝组织进行离断[8-9],避免了损伤大血管及胆管,进而术中出血量少;同时可完整切除病变胆管树引流的肝脏区域,能有效避免或减少胆瘘发生,本研究AH患者术后胆瘘发生率比IH显著少就证实了这一点.肝功能方面,临床常见指标包括AST,ALT,TBIL等,其中TBIL是判断肝细胞损伤程度、预后的重要指标;AST,ALT上升提示肝脏出370北华大学学报(自然科学版)

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第19卷

管结石的临床分析[J].肝胆外科杂志,2014,22(5):

现炎症.本研究结果显示:两组患者术前均伴有炎症,术后1周AST,ALT,TBIL水平比术前显著下降,提示AH或IH均能明显改善患者肝功能,且与这两种手术方式无明显关联,与付宁等[10]研究结果基本一致.另外,本研究发现:与IH比较,AH能明显降低肝内胆管结石患者术后结石残留率及复发率,这是因为IH术中难以准确划定切除范围,会过少或过多切除病灶,若不完全切除病灶则易残留

或复发,而AH术中可准确定位,精细操作.另外,有研究[11-12]表明:腹腔镜下解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石效果佳,具有微创特点,且腹腔镜超声(LUS)在其中发挥重要作用[13-14]综上,AH治疗肝内胆管结石相比.

IH具有创

伤少、术后恢复快、结石残留及复发率低等特点.参考文献:

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