《中国医学创新》第１ｏ卷第１ｏ期（总第２５６ Ｊ￣］）２０１３年４月 医技与临床Ｙｉｊｉｙｕｌｉｎｃｈｕａｎｇ 神经内镜的临床应用木 曹楚南① 桂松柏② 明悦① 甘鸿）１１① 赵亮① ｗＥ－① 【摘要】目的：探讨神经内镜治疗脑积水、蛛网膜囊肿、脑室出血的临床应用。方法：回顾性分析２００９年１２月一２０１２年１Ｏ月的４５ 例患者，脑积水２２例，（其中６例脑积水合并囊肿），蛛网膜囊肿２２例；脑室出血并侧脑室铸型１例，全部病例采用内镜手术治疗：脑积 水行三室底造瘘术，脑积水合并囊肿同时行囊肿一脑室造瘘，蛛网膜囊肿行囊肿一脑池或脑室或蛛网膜下腔造瘘术。结果：４５例患者术后 ｆ临床症状消失或明显改善，影像学检查脑室或囊肿不同程度缩小。结论：神经内镜对于脑积水、蛛网膜囊肿、脑室出血并铸型的治疗损 伤小，效果好。 【关键词】脑积水； 蛛网膜囊肿； 脑室出血； 内镜手术 ＣｌｉｎｉｃａｌＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＮｅｕｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｅ／ＣＡＯＣｈｕ－ｎａｎ。ＧＵＩＳｏｎｇ－ｂａｉ。ＭＩＮＧＹｕｅ，ｅｔａ１．／／ＭｅｄｉｃａｌＩｎｎｏｖａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ，２０１３，１０（１０）： ０６７－０７０ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｒｉｇｉｄ ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ ａｎｄ ａｒａｃｈｎｏｉｄ ｃｙｓｔ ａｎｄ ｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，Ｍｅｔｈｏｄ：Ｆｒｏｍ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１０ ｔｏ ｏｂｅｒｔｏｂｅｒ ２０１２，４５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ２２ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ６ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ａｒａｃｈｎｏｉｄ ｃｙｓｔ），２２ ｃａｓｅｓ ｏｆ ａｒａｃｈｎｏｉｄ ｃｙｓｔ，１ ｃａｓｅ ｏｆ ｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ａｌｌ ｏｆ ｔｈｅｍ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｒｉｇｉｄ ｎｕｅｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ：ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｔｈｉｒｄ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏｓｔｏｍｉｅｓ（ＥＴＶ）ｗｅｒｅ ｍａｄｅ ｉｎ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ，ＥＴＶＳ ａｎｄ ｃｙｓｔｓ—ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏｓｔｏｍｉｅｓ ｗｅｒｅ ｍａｄｅ ｉｎ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ａｒａｃｈｎｏｉｄ ｃｙｓｔ ａｎｄ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｅｖａｃｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｗａｓ ｍａｄｅ ｉｎ １ ｐａｔｉｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔ：Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ａｆｔｅｒ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ，ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ａｎｄ ｃｙｓｔ ｈａｖｅ ｒｅｄｕｃｅｄ ｉｎ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｄｅｇｒｅｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ： Ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ｉｓ ｉｎｊｕｒｙ ｓｍａｌｌ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ，ａｒａｃｈｎｏｉｄ ｃｙｓｔ，ａｎｄ ｔｈｅ ｍｏｌｄ ｏｆ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ； Ａｒａｃｈｎｏｉｄ ｃｙｓｔ； Ｉｎｔｒｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ； Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ Ｆｉｒｓｔ－ａｕｔｈｏｒ’Ｓ ａｄｄｒｅｓｓ：Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｇｕｉｙａｎｇ。Ｇｕｉｙａｎｇ ５５００８１，Ｃｈｉｎａ ｄｏｉ：１０．３９６９６．ｉｓｓｎ．１６７４—４９８５．２０１３．１０．０３８ 神经内镜由于在微创方面显现的优势，在强调微创的现 网膜囊肿１例，左顶叶大囊肿合１例，四叠体池大囊肿１ 代神经外科手术中受到重视，临床应用范围越来越广。本院 例。主要症状有头痛，头晕，颞极囊肿患者１例合并有幻视， 于２００９年１２月一２０１２年１１月应用硬质内镜进行了４５例神 幻听；囊肿相对应颅骨变薄７例。顶叶囊肿合并有对侧肢体 经外科手术，疗效满意，现报告如下。 乏力２例。 １资料与方法 ‘ 自发性脑室出血并１侧脑室铸型１例，入院后出现出血 １．１一般资料４５例患者中男２４例，女２１例，年龄５个 侧瞳孔散大，昏迷。 月 ５９岁。脑积水组：脑积水２２例，（其中６例脑积水合并 １．２手术方法应用Ｋａｄ—Ｓｔｏｒｚ牌硬质６。脑室镜，最大外 囊肿），除１例为正压性脑积水外，其余均为梗阻性脑积水， 径６．５ ｍｍ，配套装置有冷光源，持续冲洗及吸引管道，活检 梗阻原因为三室后占位致导水管梗阻（生殖细胞瘤）１例， 钳等。全部手术在全麻下进行。 鞍上蛛网膜囊肿致室间孔堵塞１例，后颅凹囊肿３例，余病 脑积水患者：脑积水常规采用右额直切口或弧形切口，＞８ 例有中脑导水管狭窄。主要症状，头痛，头晕，呕吐。正压 岁以上患者采用直切口。以冠状缝前１ ｃｍ，中线旁开２．５ ｃｍ 性脑积水患者伴有双下肢无力，步态不稳，小便失禁。后颅 为钻孔穿刺点，成人采用直切口４ ｃｍ，钻１孔，年轻患者术 凹囊肿伴有行走及站立欠稳，易摔倒，其中５个月小孩表现 后采用小钛网覆盖并钛钉２枚固定，避免将来颅骨钻孔处出 为头围增大，前囟张力高，双眼“落日征”阳性，ＭＲＩ增强 现头皮凹陷，影响美观；＜８岁患儿者采用弧形切口，铣刀铣 检查可见梗阻性脑积水，后颅凹囊肿，囊肿由小脑幕裂孔凸 下小骨瓣开颅以利于严密缝合硬脑膜。剪开硬脑膜后电灼皮 入幕上，中脑导水管狭窄或梗阻。 质，脑室穿刺针穿刺侧脑室额角，穿刺成功后再沿此方向置 蛛网膜囊肿组２２例，其中颞极囊肿１５例，松果体区 入神经内镜外鞘，注意稍偏内侧避免损伤外侧的丘脑；进入 囊肿２例，枕大池囊肿１例，侧脑室囊肿１例，左枕叶蛛 侧脑室后，拔出内芯，插入内镜，见到红色的脉络丛组织， 基金项目：贵州省卫生厅科学技术基金项目（编号：ＧＺＷＫＪ２０１１— 以此为标志找到扩大的室间孑Ｌ，经室间孔进入到三脑室，达 １－０９０） 三脑室底部，仔细辨认乳头体，漏斗。用持物钳在乳头体及 ①贵阳市第二人民医院贵州 贵阳５５００８１ 漏斗之间中线处三室底部造瘘，造瘘口直径在５ ｍｍ以上， ②北京天坛医院 注意避免损伤下方基底动脉及其分支，瘘口形成后，可见到 通讯作者：曹楚南 基底动脉及其分支，部分可见动眼神经。ｌｉｌｉｅｑｕｉｓｔ膜应进一 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．１０ Ａｐｒ。２０１３ 一６７— 医技与临床Ｙｉｊｉｙｕｌｉｎｃｈｕａｎｇ 《中国医学创新》第１０卷第ｌ０期（总第２５６期）２０１３年４月 ［５］Ｒｉｅｇｅｌ Ｔ，Ａｌｂｅｒｔｉ Ｏ，Ｈｅｌｌｗｉｇ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｉｒｄ ｖｅｎｔｒｉｅｕｌｏｓｔｏｍｙ ｉｎ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｔｈｉｃｋｅｎｅｄ，ｎｏｎｔｒａｎｓｌｕｅｅｎｔ ｔｈｉｒｄ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｆｌｏｏｒ：ｔｅｃｈｎｉｃａｌ ｎｏｔｅ［Ｊ］．Ｍｉｎｉｍ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００１，４４（２）： ６５－６９． ［６１李伟光，漆松涛，彭玉平，等．神经内镜下＿二脑室底造瘘术治疗 交通性脑积水（１５例报告）［Ｊ１．Ｃｈｉｎ Ｊ Ｎｅｒｖ Ｍｅｎｔ Ｄｉｓ，２００８，３４（６）： ３３０－３３３． ｆ７］陈凡帆，谢伟，涂兰波．神经内镜下三脑室底造瘘术联合脑室腹 腔分流术治疗结核性脑膜炎并发脑积水的疗效分析【ＪＩ．中国医学 图２后颅凹囊肿合并梗阻性脑积水影像 创新，２０１２，９（１２）：３８—３９． 注：ａ、ｂ术前ＭＲＩ提示后颅凹囊肿突人幕上，脑积水，皮质变 ８ Ｓｃｈｏｅｍａｎ Ｊ，Ｄｏｎａｌｄ Ｐ，Ｖａｎ Ｚ Ｉ ，ｅｔ ａ１．Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｈｌＳ： 薄；ｅ术中见后颅凹囊肿壁呈半透明膜状；ｄ术中行囊肿造瘘术，瘘 ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｇａｒｄ ｔｏ ＩＣＰ，ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｓｉｚｅ 口直径２ ｃｍ（黑箭头）；ｅ再行三室底造瘘，造瘘口６ｍｍ（黑箭头）； ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．Ｄｅｖ Ｍｅｄ Ｃｈｉｌｄ Ｎｅｕｒｏｌ，１ ９９ １，３３（１ ２）： ｆ、ｇ造瘘术后１周：复查ＭＲＩ提示脑室缩小，皮质下塌，双侧额颞 ３９６－４０５． 顶硬膜下积液 ［９］Ｆａｃｔｏｒ Ｒ．Ｗｈｅｎ ｄｏ ｃｏｍｍｏｎ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｉｎｄｉｃａｔｅ ｎｏｒｍａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ 脑室出血是内镜治疗的最佳适应证之一，内镜清除脑室 ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ Ｃｌｅｖｅｌａｎｄ Ｃｌｉｎｉｃ Ｊｏｕｒａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｖｏｌｕｍ ２００６，７３ 血肿术较传统去骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术的创口明显要 （５）：４４７—４５６． 小，能有效降低颅内压。不足的是内镜对大出血的止血能力 ［１０］Ｇａｎｇｅｍｉ Ｍ，Ｍａｉｕｒｉ Ｆ，Ｂｕｏｎａｍａｓｓａ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ Ｔｈｉｒｄ 有限，若止血困难，则可能造成内镜术失败，被迫改为开颅 Ｖｅｎ ｃｕ１ｏｓｔ０ｍｙ ｉｎ Ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ Ｎｏｒｍａｌ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｈｙｄ ｒｎｌ’ ｐｈａ１ｕｓⅢ． 血肿清除术，所以术前要同时做好开颅血肿清除术的准备。 Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２００４，５５（１）：１２９—１３４． Ｌｏｎｇａｔｔｉ等『１ 用神经内镜全部清除了３０例脑室血肿，效果 ［１ １］Ｆｒｅｉｍａｎｎ Ｆ Ｂ，Ｓｔｒｅｉｔｂｅｒｇｅｒ Ｋ Ｊ，Ｋｌａｔｔ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ａｌｔｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ 良好率为６１．５％。在对这１例单侧脑室出血并铸型患者采取 ｂｒａｉｎ ｖｉｓｃｏｅｌａｓｔｉｃｉｔｙ ａｆｔｅｒ ｓｈｕｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｌ ｉｎ ｎｏｒｍａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ 了内镜清除大部分血肿，起到了减压作用，使脑疝解除。同 ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２０１２，５４（３）：１８９—１９６． 时置管脑室外引流，取得了较好的效果。对于脑室出血并铸 ［１２］Ｂｅｃｋｅｒ Ｔ，Ｗａｇｎｅｒ Ｍ，Ｈｏｆｍａｎｎ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｄｏ ａｒａｃｈｎｏｉｄ ｃｙｓｔｓ ｇｒｏｗ Ａ 型，尤其合并脑积水者，内镜治疗是可以选择的治疗方案。 ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ＣＴ ｖｏｌｕｍｅｔｒｉｃ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，１９９１，３３（１）： 综上所述，笔者认为神经内镜治疗梗阻性脑积水，蛛网 ３４１－３４５． 膜囊肿及脑室出血并铸型是有效的。由于其微创，损伤小， ［１３】彭玉平，张喜安，漆松涛，等．神经内镜手术治疗颅内蛛网膜 操作简单，效果好，更容易为患者接受。 囊肿叭．中华神经医学杂志，２００５，４（６）：５８７—５８８． ［１４］Ｃｏｈｅｎ Ａ，Ｐｅｍｅｃｚｋｙ Ａ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｔｈｉｒｄ ｖｅｎｔｉｒｃｕｌａｒ 参考文献 ｌｅｓｉｏｎｓ．Ｉｎ Ａｐｕｚｚｏ ＭＬＪ（ｅｄ）：Ｓｕｒｇｅｒｙ ｏｆ ｔｈｅ ｔｈｉｒｄ ｖｅｎｔｉｒｃｌｅ［Ｍ］．２ｎｄ ［１】张亚卓，王忠诚，高鲜红，等．神经内窥镜技术的临床应用『Ｊ１ ｌｅｄ．Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ：Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ．１９９８：９２２—９２７． 中华神经外科杂志，２０００，１６（１）：３—７． ［１５］Ｒｙｏｍａ Ｍｏｒｉｎｇａｋｉ，Ｋｙｏｎｇ－Ｈｏｎ ＰＯＯＨ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ Ｔｒａｎｓａｑｕｅｄｕｃｔａｌ ［２］宗绪毅，李储忠，姜之全，等．颅内蛛网膜囊肿的治疗策略 Ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ａ Ｓｉｎｇｌｅ—Ｃａｔｈｅｔｅｒ Ｃｙｓｔ—Ｖｅｎｔｒｉｃｕｌ０ｐｅｒｉｔ０ｎｅａ１ Ｓｈｕｎｔ 中华神经外科杂志，２０１１，２７（３）：２２０—２２３． ｉｎ ａ Ｎｅｏｎａｔｅ Ｗｉｔｈ Ｄａｎｄｙ－Ｗａｌｋｅｒ Ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ—Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ 【３】Ｅｌ－Ｇｈａｎｄｏｕｒ ＮＭ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｔｈｉｒｄ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌ０ｓｔ０ｍｙ ｖｅｒｓｕｓ Ｈｙｄｒ０ｃｅｐｈａｌｕｓ［Ｊ１．Ｎｅｕｒｏｌ Ｍｅｄ Ｃｈｉｔ（Ｔｏｋｙｏ），２０１１，５１（１）： ｖｅｎｔｒｉｃｕｌ。ｐｅｒｉｔ０ｎｅａｌ ｓｈｕｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ ２５６－２５９． ｄｕｅ ｔｏ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｆｏｓｓａ ｔｕｍｏｒｓ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｃｈｉｌｄｓ ｎｅｒｖ ｃｙｓｔ．２０１ １．２７ ［１６］Ｌｏｎｇａｔｔｉ Ｐ Ｌ，Ｍａｒｔｉｎｕｚｚｉ Ａ，Ｆｉｏｒｉｎｄｉ Ａ，ｅｔ ａ１．ＮｅＩ１ｒ０ ｄ０ｓｃ０ｐｉｃ （１）：１１７—１２６． ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｈｅｍｏｎ＇ｈａｇｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００４，３５（２）： 【４ｊ刘吉祥，吴峰，任洪波．神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗非交 ３５－３８． 通性脑积水（附３２例报告）［Ｊ１．中华神经外科杂志，２０１１，２７（３）： （收稿１３期：２０１３—０１—０６）（本文编辑：车艳） ４５５． ７０一 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｖｏｌ １０，Ｎｏ．１０ Ａｐｒ，２０１３