肝胆外科杂志２００７年１０月第１５卷第５期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１５，Ｎｏ．５，Ｏｃｔ．２００７ ３６１ 表２手术方式及例数 流的目的，减少了术后残石率和术后复发率，并简化 手术方式 例数 ％ 了手术程序，缩短了手术时间，避免了术中取石的困 左外叶切除＋胆总管Ｔ管引流术 ４２ ２４．９ 左外叶切除＋高位胆管切开、胆肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术 ３２ １８．９ 难，降低了胆肠吻合率，保持胆道的生理通道。 左半肝切除＋胆总管Ｔ管引流术 １２ ７．１ 以肝切除为主的联合手术的合理应用：我们在 左半肝切除＋高位胆管切开、胆肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术 ３ １．８ 肝内胆管结石的治疗中，采取以肝切除为主联合高 右前叶切除＋胆总管Ｔ管引流术 １２ ７．１ 右前叶切除＋高位胆管切开、胆肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术 １０ ５．９ 位胆管切开整形胆肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术，治疗效果明显 右后叶切除＋胆总管Ｔ管引流术 １４ ８．３ 提高。其总的原则是：（１）切除原发灶，包括结石、 右后叶切除＋高位胆管切开、胆肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术 ２ １．２ 狭窄的胆管和部分肝组织。（２）根据病人的特点， 右半肝切除＋胆总管Ｔ管引流术４ ２．４ 多肝叶、段切除＋胆总管Ｔ管引流术 １２ ７．１ 采用个体化方案，合理应用肝切除术和胆肠Ｒｏｕｘ— 多肝叶、段切除＋高位胆管切开、胆肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻． Ｙ吻合术。以肝叶、段切除即去除病灶为核心，一、 ，。。 叶 ｌ叶．‘ 合术 二级肝管是否存在狭窄、扩张为基本点，有狭窄、扩 左尾叶切除 １．２ 张需行高位胆管切开整形胆肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术的 总计 １００．０ 尽量少切肝组织，无明显狭窄、扩张的则以肝切除为 注：肝方叶切除未计算在内 主，保持胆道的生理功能。对于好发部位左外叶局 限的结石，由于左外叶切除相对风险小、并发症少、 ２讨论 手术操作成熟，在治疗中常常采用；若左肝二级肝管 肝内胆管结石是胆道外科最难治疗，再手术率 交叉处堆积结石或狭窄，且右肝管及肝外胆管无明 最高的良性疾病。以往肝切除治疗肝内胆管结石的 显异常，为减少胆肠吻合术，而采用左半肝切除术， 适应症是肝纤维化萎缩、胆源性肝脓肿、癌变、胆管 手术本身也较取石及胆肠吻合术简单；如果一、二级 狭窄无法解除、结石难以取尽 Ｊ。不得已才做肝切 肝管存在狭窄或扩张，胆总管扩张２ＣＭ以上，或十 除，处于辅助地位。对于肝脏病变不严重的肝内胆 二指肠乳头狭窄，则行左外叶切除加二、三级胆管切 管结石，往往采用肝管高位切开取石、肝实质切开取 开胆肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术。对于左外叶并右前叶下 石、胆道镜取石，有可能取尽了结石，但是结石的病 段结石者，如一、二级肝管存在狭窄或扩张，胆总管 理基础未能完全解除，而且有些位于胆管终末支的 扩张２ＣＭ以上，或十二指肠乳头狭窄，需要行胆管 结石是不可能完全取尽的，导致结石残留、复发，并 高位切开整形和胆肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术的，则只切除 可能再次手术。近年，随着ＣＴ、ＭＲＩ、ＭＲＣＰ在胆道 左外叶，切开右前叶下段胆管取尽结石并整形胆管 外科中的广泛应用，为我们提供了肝内胆管结石定 后行胆肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术，既取尽了结石，整形了 位的明确影像学资料，同时通过对肝内胆管结石病 胆管，又保留了有功能的肝组织；如二级以下肝管无 理变化的再认识，认为过去常规的手术方式无法根 明显病变，则行左外叶及右前叶下段切除，保留胆管 本去除肝内胆管结石的病理因素，无法达到黄志强 的正常生理通道；如合并左肝内叶结石，则根据二级 提出的手术目的（１）尽可能取尽结石，（２）清除病 以下胆管情况可切开左肝内叶胆管取石整形后，行 灶，（３）纠正胆管的病变，（４）建立通畅的胆汁引 高位胆肠Ｒｏｕｘ．Ｙ吻合术，也可行左半肝加右前叶下 流 ｊ。刘永雄也曾指出：积极地、有针对性地提高 段切除；右前叶上段结石比较少见，可通过胆道镜取 和应用肝外科技术，常是有效地去除各种感染病灶 尽结石。左外叶并右后叶结石者，如一、二级肝管存 和各种梗阻的有效手段 Ｊ。我们改变肝内胆管结 在狭窄或扩张，胆总管扩张２ｃｍ以上，或十二指肠 石的治疗策略，把肝切除放在首位。通过ＣＴ、ＭＲＩ、 乳头狭窄，需要行左外叶和右后叶切除，胆管高位切 ＭＲＣＰ、术中Ｂ超检查及探查，只要认定是肝内胆管 开整形和胆肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术；如二级以下肝管无明 结石的原发病灶，无论是否有明显的纤维化、萎缩、 显病变，行左外叶和右后叶切除术。 能否取尽结石，均采用肝切除术，甚至多肝叶、段切 总之，对于肝内胆管结石的外科治疗，以肝切除 除，可称之为主动肝切除术。本组１６９例，随访１４５ 为主的联合手术降低了残石率和再手术率，手术优 例，因胆总管结石复发再手术３例，再手术率 良率高，且未增加手术并发症。通过认真分析术前 ２．１％；术后有轻度胆管炎症状者ｌ３例，占８．９７％， 影像学资料和术中Ｂ超检查、术中探查，明确肝内 无黄疸及发热，手术优良率９２．４％。通过肝切除为 胆管结石的原发灶部位、一、二级肝管及十二指肠乳 主的联合手术，达到了去除病灶、解除梗阻、通畅引 头是否狭窄等，根据不同情况，采用个体化的手术方 维普资讯 http://www.cqvip.com ３６２ 肝胆外科杂志２００７年１Ｏ月第１５卷第５期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１５，Ｎｏ，５，Ｏｃｔ．２００７ ［Ｍ］．第一版．北京：人民军医出版社，１９９３，８４—９５． ３张启宇，主编．Ｉ临床胆道病学［Ｍ］．南京：江苏科学技术出版社， １９９７，２１９—２２０． 案，把肝切除术与高位胆管切开整形、胆肠吻合术有 机地结合起来，合理应用，达到去除病灶、解除梗阻、 通畅引流的目的。 参考文献： １何振平，范林军，郑树国，等．肝切除治疗肝胆管结石［Ｊ］．中华肝 胆外科杂志，２０００，６：１７５—１７７． ２黄志强．肝内胆管结石．黄志强，主编，黄志强胆道外科手术学 ４刘永雄．期待肝胆管结石症外科治疗的新突破［Ｊ］．中华肝胆外 科杂志，２０００，６：１６６—１６７． （本文编辑朱化刚） 胰腺损伤诊治的反思 苏振飞 ，杨一邮 ，杨森华 ，康欣 ，阳旭。，李运华 ，陈东 ，吴军 ，冯涛修 ，陈宜常 【摘要】 目的胰腺损伤较少见，诊治较难，反思２４例的经验，以期改进。方法总结１９例闭合伤、２例开放伤、３例医 源性伤的诊治情况，评估对不同损伤用各种手术（引流、修补、切除病变、胃或十二指肠转流等）治疗的结果。结果２１例外伤 性胰伤中，１２例（５７．１）和９例（４２．９）分别伴腹内和腹外损伤。１９例闭合性伤中仅４例（２１．１％）籍ｃＴ临床确诊、外伤性伤１７ 例（闭合性１５、开放性２）中１６例（９４．１％）术中诊出，１例（５．９％）手术漏诊而需再手术；医源性损伤３例估计可能发生于原手 术中。７例（７０．８％）术中并发症，包括休克、腹腔感染、ＭＯＦ、胰瘘、假性囊肿等，其中３例需再手术治疗。治愈２１例 （８７．５％），３例（１２．５％）死亡，与诊断延误，术式不当有关，术后并发症为直接原因。结论本病损伤伴发伤多，误漏诊较多， 手术治疗方式繁多，应按多因素合理选择，术后并发症率和病死率较高。诊治水平的提高，尚需从多方面努力。 【关键词】胰腺；损伤；诊断；治疗 【中图分类号】Ｒ ７３５．７ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００６－４７６１（２００７）０５－０３６２－０４ ＩＮＴＲＯＳＰＥＣ－ｒＩｏＮ ＯＦ ＤＩＡＧＯＳＩＳ ＡＮＤ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ ＯＦ ＰＡＮＣＲＥＡＴＩＣ ＩＮＪＵＲＩＥＳ （ＳＵ Ｚｈｅｎ－ｆｅｉ，ＹＡＮＧ Ｙｉ－ｃｕｎ，ＹＡＮＧ Ｓｅｎ－ｈｕａ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｆ ｏｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ ｓｅｃｏｎｄｐｅｏｐｌｅ＆ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆ ｏｓｈｕａｎｇｌｉｕ ｃｏｕｎｔｒｙ，Ｓｈｕａｎｇｌｉｕ ６１０２１３，Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｉｎｊｕｒｙ ｉｓ ｌｅｓｓ ｃｏｍｍｏｎ，ｎｄ ｉａｔｓ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｑｕｉｔｅ ｄｉｆｉｃｕｌｔ，Ｔｈｅ ａｕｔｈｏｒｓ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ｈｅｉｔｒ ｅｘｐｅｉｒｅｎｃｅｓ ｉｎ ２４ ｃａｓｅ ｆｏｒ ｅｘｐｅｃｔｉｎｇ ｈｅｎｃｅｆｏｒｔｈ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｈｅｔ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｈｉｔｓ ｉｎｊｕｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｏ ｓｕｍ ｕｐ ｈｅ ｔｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ ａｎｄ ｔｒｅａｔｉｎｇ １９ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｂｌｕｎｔ ｔｒａｕｍａｓ，２ ｐｅｎｅｔｒｍｉｎｇ ａｎｄ ６ ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｏｎｅｓ，ａｎｄ ａｐｐｒａｉｓｅ ｔｈｅ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｖａｒｉｏｕｓ ｏｐ－ ｅｒａｔｉｖｅ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｓｕｃｈ ｓ ａｓｉｍｐｌｅ ｄｒａｉｎａｇｅ，ｒｅｐａｉｉｒｎｇ ｗｏｕｎｄｓ，ｒｅｓｅｃｔｉｎｇ ｌｅｓｉｏｎｓ ｎｄ ａｇａｓｔｒｉｃ ｏｒ ｄｕｏｄｅｎａｌ ｂｙｐａｓｓ ｏｒｆ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｉｎｊｕｒｉｅｓ．Ｒｅ－ ｓｕｉｔｓ Ａｍｏｎｇ ２１ ｃｓｅｓａ ｉｔｗｈ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｉｎｊｕｒｉｃｓ ｉｎｔｒａ－ａｂｄｏｍｉｎａｌ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ｎｄ ａｅｘｒｔａ－ｂｄｏｍｉａｎａｌ ｏｎｅｓ ｈａｐｐｅｎｅｄ ｉｎ １２（５７．１）ａｎｄ ９ ｃａｓｅｓ（４２．９）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｉｎ ｈｅｓｔｅ １９ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｌｌ ｂｌｕｎｔ ｒｔａｕｍａｓ ｈｅｔｒｅ ｗｅｒｅ ｏｎｌｙ ４（２２．７％）ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｉｔｗｈ ＣＴ；１６ ｉｎ １７ ｃａｓｅｓ（１ｎｔｕ ｉｎｊｕｒｅｄ １５，ｐｅｎｅｒｔａｔｉｎｇ ｉｎｊｕｒｅｄ ２）ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ｏｎｌｙ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ ａｆｉｆｒｍａｔｉｖｅｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｎｄ １（５．９％）ｍｉｓｓｅｄ， ｎｅｅｄｉｎｇ ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ．３ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｉａｔｒｏｇｅｍｉｃ ｏｎｅｓ ｍｉｇｈｔ ｅｓｔｉｍａｔｉｖｅｌｙ ｈａｐｐｅｎ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｉｍａｒｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｓｃｈｏｃｋ，ｂｄｏａｍｉｎａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ＭＯＦ，ｐａｎｃｅａｔｒｉｃ ｆｉｓｆｌａ ｕｎｄ ａｐｓｅｕｄｏｃｙｓｔ ｈａｐｐｅｎｅｄ ｉｎ １７ ｃａｓｅｓ（７０．８％）．３ ａｍｏｎｇ ｈｔｅｍ ｆｕｒｔｈｅｒ ｏｐ－ ｃｒａｔｅｄ ｏｎ ｏｆｒ ｔｈｅｉｒ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．２１ ｃａｓｅｓ（８７．５％）ｃｕｒｅｄ．３ ｃａｓｅｓ（１２．５％）ｄｉｅｄ ｄｕｅ ｔｏ ｄｅｌａｙｅｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｅｒｐ ｏｐｅｒａｉｔｏｎｓ ｅｒｐｆｏｒｍｅｄ，ｄｉｅｒｃｔｌｙ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｓｏｍｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｃｏｎｄｕｓｉｏｎ Ａｓｓｃｉｏａｔｅｄ ｉｎｊｕｒｅｓ ｆｅｑｕｅｎｔｒｌｙ ｈａｐｐｅｎｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｉｎｊｕｒｙ． Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｍｏｒｅ ｆｅｒｑｕｅｎｔｌｙ ｅｒｓｌｔｕｅｄ ｉｎ ｈｅｓｔｅ ｉｎｊｕｒｉｅｓ．Ｔｈｅ ｏｅｒｐａｔｉｏｎ ｏｆｒ ｈｉｔｓ ｋｉｎｄ ｏｆｉｊｎｕｒｙ ａｒｅ ｎｕｍｅｒｏｕｓ ａｎｄ ｈｔｅ ｅｒｐｆｏｍｅｄ ｒｏｎｅ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｐｒｏｐｅｒｌｙ ｃｈｏｏｓｅｄ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｎｕｍｅｒｏｕｓ ｆａｃｔｏｒｓ ａｓ ｈｅ ｔｔｉｍｉｎｇ ｏｆ ｏｅｒｐａｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｇｅｎｅｒａｌ ｓｔａｔｕｓ ｎｄ ａｌｏｃｌａ ｄａｍａｇｅｓ ｏｆ ｈｔｅ ｉｊｕｎｒｅｄ，ｗｈ砒－ ｅｒ ｏｒ ｎｏｔ ｗｉｔｈ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｔｒａｕｎｌａｓ，ｅｔｃ．Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｓ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｄｅａｔｈｓ ａｒｅ ｂｏｔｈ ｈｉ ．Ｆｏｒ ｂｅｔｔｅｒ ａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔｓ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｇｒｅａｔ ｅｆｆｏｒｔｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｍａｄｅ ｉｎ ｒｅｌｍｅｄ ｒｅ－ 【作者单位】１．四川双流县第二人民医院，双流 ６１０２１３ ２．成都市第三人民医院 ３．四川洪雅县人民医院 ｓｐｅｃｔｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｐａｎｃｒｅａｓ；ｉｎｊｕｒｙ；ｉａｄｇｎｏｓｉｓ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ４．成都新都区第二人民医院 【作者简介】苏振飞，男，主治医师。研究方向：普通外科。 【收稿日期］２ＯＯ６—０７—２１ 【修回日期］２００６—１１—０８ 胰腺损伤较少见，诊治有一定困难和特点，回顾 近６年２４例的经验教训。
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