AFP、麻疹、NT病例旬报表(监测医院用)月报表

AFP、麻疹、NT病例旬报表（监测医院用）

报告单位（盖章）：

年 月 旬

AFP病例监测报表：

大便标本采集日期

病例姓名 监护人姓名 出生年月日 家庭住址 麻痹日期 报告日期 调查日期 免疫接种情况 --------------------------------------

1 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2

麻疹病例监测报表：

血标本采集日期

病例姓名 监护人姓名 出生年月日 家庭住址 发病日期 报告日期 调查日期 免疫接种情况 --------------------------------------

1 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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新生儿破伤风病例监测报表：

2

病例姓名 监护人姓名 出生年月日 家庭住址 发病日期 报告日期 调查日期 免疫接种情况 备 注

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说明：

如本旬未发现AFP、麻疹、NT病例，应在表中填写“本单位本旬未发现AFP/麻疹/NT病例”。