动物实验伦理审查表

The Tab of Animal Experimental Ethical Inspection 申请单位(Name of organization)： 申请人学历 (Education of applicant)： 编号(Nọ)：

技术职称 (Professional title)： 岗位证书编号 (Number of permit)： 实验名称(Study title)： 申请 人填 写的 相关 信息 实验目的(Aim of experiment)： 拟动物来源(Source of animal)： 进动品种品系(Species or strain)： 等级(Grade)： (Concerned 物数量(Number)： 只(♀ 只；♂ 只) 申请日期(Application date)： 年 月 日 information 情wrote by 况 进驻日期(Entering date)： 年 月 日 结束日期(Ending date)： 年 月 日 applicant) 实验要点,包括实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等(Outline of experiments, experimental methods, observational index, executing animal method et. al)： 申请人签名(Signature of applicant)： 联系电话(Telephone)： 该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验(Does laboratory animal must be used in the project? Could other methods such as computer simulation, cell cultivation or using the low-grade animal instead of the high-grade animal)？ 审查 依据 contents) 表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量(Are the qualification of applicant，species or strain, grade and using high quality animals)？ 能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物(Could the study design and animal treatment be refined by ameliorating experimental method, adjusting observational index, executing animal method)？ (Inspection specifications of animals suitable? Could the quantity of animals be reduced by improving the study design or 课题负责人意见 (Study director)： 审查结果 (是否同意 申请人的 实验方案) (Results of inspection) 医学部实验动物福利与伦理委同意 (Agree) □ 不同意 (Disagree) □ 签 名 (Signature) 签 名 (Signature) 签章(Stamp) 实验动物部主任意见(Director of Dept. of Lab Animal Science)： 同意 (Agree) □ 不同意 (Disagree) □ 同意 (Agree) 员会& Welfare Committee)： □ 不同意 (Disagree) □ 备注(Supplement)：