一、用人单位名称： 二、用人单位性质： 三、用人单位地址：
四、发生事故时间： 年 月 日 时 分 五、发生事故地点： 六、事故性质： 七、伤（亡）人员情况 姓名 性年别 龄 职业 工种 工作伤害伤害岗位 部位 种类 伤害程度 学历 八、事故经过：××年××月××日××点××分工作时间内，在×
×公司××车间××地点××工作时发生××事故（要详细叙述发生事故的过程），致使申请人××部位受伤。申请人受伤后，于××年××月××日×时×分(与初诊病历时间相同)，到××医院治疗，诊断为：××（与医院诊断证明书完全一样）。
九、事故分析： 十、整改措施： 十一、调查人员签字：
公 章 年 月 日
请申请工伤的单位认真填写，附在工伤认定申请
表后，在规定时间内一并报来！！！
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容