八大作业票

起重吊装安全作业票（ 级）

编号：

施工单位 起重指挥 起重作业司机 现场指挥人 作业票填写人 起重作业时间 危害识别 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 主要安全措施 有起重作业方案（措施），按规定开展了安全技术交底，作业人员应穿戴合格的劳保用品。 起重操作人员、指挥人员、司索人员持有有效的资质证书；指挥人员应佩戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统一指挥；作业人员应坚守岗位。 作业现场应设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域。 用定型起重机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）进行起重作业，遵守该定型机械的操作规程。 起重作业人员应严格执行“十不吊”规定。 未经确认、许可，不得利用厂区管道、管架、电杆、机电设备等做起重作业锚点。 起重机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）应保证完好状态。 检查起重设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠。 起重作业现场遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业。 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，作业高度和转臂范围应与架空线路保持安全距离。 现场夜间有充足照明。 其他安全措施： 施工单位现场负责人审核意见： 签名： 完工时间

操作证编号 操作证编号 起重机械名称 吊物质量（t） 作业地点和内容 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 选项 确认人 施工单位技术人员审核意见： 签名： 业主单位领导会签意见： 签名： 安全管理部门意见： 签名： 施工单位主管领导审批意见： 签名： 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名： 1

起重吊装作业危害分析评价表

单位：

编号： 施工单位： 序号 1 2 3 风险分析 无证操作 指挥混乱 无警戒线或警示标志 施工项目： 安全措施 施工时间： 选项（√） 吊装和指挥人员必须经过专业培训,持证上岗. 非紧急意外情况下，现场专人统一指挥,信号明确。 有完善的吊装方案,划定警戒线，设置安全标志，禁止非施工人员入内 夜间作业现场要有足够的照明。 4 作业条件不良 遇暴雨、大雾及6级以上大风等恶劣气象条件，须停止作业 指挥信号不明或乱指挥不吊 超负荷或物件重量不明不吊 斜拉重物不吊 光线不足，看不清重物不吊 5 未严格执行吊装作业“十不吊” 重物下站人不吊 重物埋在地下不吊 重物紧固不牢，绳打结，绳不齐不吊 棱刃物件没有放垫措施不吊 安全装置失灵不吊 重物超过人头不吊 吊装过程中如需阻断道路交通，应办理《断路作业6 涉及危险作业组合，未落实相应安全措施 票》。 吊装现场，作业人员登2米以上高处作业时，应办理《高处作业票》。 涉及其他危险作业须办理相关作业票。 7 其它措施： 项目负责人： 监护人： 施工单位负责人： 审批人： 注：1、严禁涂改、转借吊装安全作业票，严禁变更作业内容、扩大作业范围或转移作业部位。

2、《作业票》一式三份，审批后第一联交吊装指挥，第二联交项目单位，第三联交安环科，保存一年。

2

动火安全作业票

动火等级（ ） 编号： 申请动火时间 施工作业单位 动火装置、设施部位 作业内容 动火人 动火人 动火人 动火监护人 动火时间 动火分析结果 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 采样检测时间 采样点 动火主要安全措施 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。 断开与动火设备相连的所有管线，加好符合要求的盲板（ ）块。 并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离。 罐区内动火点同一围堰内和防火间距以内的油罐不得进行脱水作业。 清除动火点周围易燃物、可燃物（应注意清理距用火点30米内的可燃粉尘、硫磺粉、铝粉、镁粉、锌粉等能导致粉尘爆炸的粉尘，防止粉尘飞扬和聚集）。 距动火点30米内严禁排放各类可燃气体，15米内严禁排放各类可燃液体。动火点10米范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。 高处作业应采取防火花飞溅措施。 电焊回路线应接在焊接件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。 乙炔瓶应直立放置，氧气瓶与乙炔气瓶间距不应小于5米，二者与动火点、明火或其他热源间距不应小于10米，并不得在烈日下曝晒。 现场配备蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）个，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块。 在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业。 危害识别及其他补充措施： 动火车间意见： 签名： 设备部门意见： 签名： 完工验收

特种作业类别 特种作业类别 特种作业类别 相关单位动火监护人 申请人 证件号 证件号 证件号 工种 分析工签名 选项 确认人 工种 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 可燃气体含量 有毒气体含量 % 动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物， 生产部门意见： 签名： 安全管理部门意见： 签名： 作业单位 3

相关单位意见： 签名： 厂领导审批意见： 签名： 动火单位 签名： 验收时间 年 月 日 时 分 签名：

动火作业风险分析评价表

单位： 编号： 施工单位： 序号 风险分析 施工项目： 施工时间： 安全措施 设备或管道内部物料清理干净 设备或管道用蒸汽吹扫或水洗合格 断开与焊接设备相连的管线 插好盲板 周围易燃物清理干净 周围下水井、地沟、电缆沟采取必要防护措施 选项（√） A.设备或管道内部物料未清理干净易导致物料泄漏造成人员伤害； B. 设备或管道未用蒸汽吹扫或水洗合格易导致火灾爆炸事故； C.与动火设备相连的管线未断开易导致火灾爆炸事故； D.未插堵好盲板可能动火设备内漏，易导致火灾、爆炸和人身伤害事故； E.要焊接设备周围易燃物未清理易导致火灾事故； F.周围下水井、地沟、电缆沟未覆盖、铺砂、水封等易导致火灾、爆炸事故； G.防火间距内的其它设施或作业防护不够易导致火灾、爆炸和人身伤害事故； 1 H.风力过大导致火花飘散易造成火灾、爆炸事故； I.焊接设备需要而未采取防止火花飞溅措施易导致火灾、爆炸事故； J.电焊回路线未接在焊件上产生火花，易导致火灾、爆炸事故； K.电焊把线穿过下水井或与其它设备搭接易导致火灾、爆炸、触电事故； L.气焊时乙炔气瓶卧放可能导致火灾、爆炸事故； M.乙炔瓶与氧气瓶间距不够可能导致火灾、爆炸事故； N.氧气瓶与火源间的距离不够可能导致火灾、爆炸事故； L.现场未配备必要的消防设施易导致火灾事故扩大 2 涉及危险作业组合，未落实相应安全措施 其它设施或作业采取必要的防护措施 待风力合适时(小于5级)时焊接 高处焊接时采取防止火花飞溅措施 电焊回路线接在焊件上 电焊把线不得穿过下水井或与其它设备搭接等 气焊时乙炔气瓶立放； 乙炔瓶与氧气瓶间距不得小于5米； 氧气瓶与火源间的距离不得小于10米； 现场配备必要的消防设施。 涉及受限空间、高处等危险作业时，应同时办理相关作业作业票。 其它措施： 项目负责人： 监护人：

4

施工单位负责人： 审批人：

动 土 作 业 票

编号：

工程名称 施工单位 施工地点 施工内容 电源接入点 作业时间 相关作业票编号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 主要安全措施 电力电缆已确认，保护措施已落实。 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。 通信线路已落实，保护措施已落实。 已按施工方案图划线。 已进行放坡处理和固壁支撑。 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯 B、防爆灯 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 B、坡道 配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。 作业人员佩戴防护用品。 道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部门。 其他补充安全措施： 危害识别： 施工单位意见： 签名： 完工验收时间 工程主管部门意见： 签名： 施工区域单位意见： 签名： 安全管理部门意见： 签名： 验收人签名： 厂领导审批意见： 签名： 验收人签名： 选项 确认人 年 月 日 时 分 填写人 监护人 年 月 日 时 分 5

动土作业风险分析评价表

单位：

编号： 施工单位： 序号 风险分析 施工项目： 安全措施 选项（√） 施工时间： 电力电缆已确认，保护措施已落实。 管线、电缆破坏， 1 造成事故 电信电缆已确认，保护措施已落实。 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。 动土临近地下隐蔽设施时，应轻轻挖掘，禁止使用抓斗等机械工具。 已按施工方案图划线施工 多人同时挖土应保持一定的安全距离。 挖掘土方应自上而下进行，不准采用挖地脚的办法，挖出2 发生坍塌 的土方不准堵塞下水道和窨井。 开挖没有边坡的沟、坑等必须设支撑. 已进行放坡处理和固壁支撑。 作业人员必须戴安全帽。坑、槽、井、沟上端边沿不准人员站立、行走。 3 出现中毒 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。 作业人员必须佩戴防护器具。 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示4 造成坠落 灯已按要求设置。 作业现场夜间有充足照明. 作业人员上下时要铺设跳板。 其它措施： 项目负责人： 监护人：

施工单位负责人： 审批人：

6

断路安全作业票

编号：

申请单位 工程名称 断路原因 断路地段示意图 作业单位 监护人 （如简图描述不清可另附页） 断路时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 选项 确认人 1 制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通 申请单位： 安全。 2 根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器 申请单位： 材。 作业单位： 3 用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通 作业单位： 的场所。 4 根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标 作业单位： 志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安全。 5 在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等 作业单位： 交通警示设施。 6 夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯，道路 作业单位： 作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业区的轮廓。设置高度应符合国家相关规定，离地面1.5cm，不低于1.0m。 7 动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。 作业单位： 8 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门。 申请单位： 作业单位： 9 其他补充安全措施： 申请单位： 作业单位： 申请单位意见： 作业单位意见： 安全管理部门意见： 签名： 签名： 签名： 完工验收 年 月 日 时 分 申请单位签名： 安全管理部门签名：

7

断路作业风险分析评价表

单位：

编号： 施工单位： 序号 风险分析 施工项目： 安全措施 选项（√） 施工时间： 标识不明，信息沟作业前，施工单位在断路路口设置交通档杆、断1 通不畅，影响交路标识，为来往的车辆提示绕行线路 通，引发事故 断路作业过程中，施工单位应负责在施工现场设作业期间，无适当置围栏、交通警告牌，夜间应悬挂警示红灯 2 安全措施或不到在断路施工作业时，施工单位应设置安全巡检位，引发交通事故员，保证在应急情况下公路的随时畅通 或人员伤害事故 在断路施工作业期间，施工单位不得随意乱堆施工材料 作业结束后，现场断路作业结束后，施工单位应负责清理现场，撤除现场和路口设置的挡杆、断路标志、围栏、警告牌、警示红灯，报交管部门 交管部门到现场检查核实后，通知各有关单位断路工作结束，恢复交通 断路作业应按《断路作业票》的内容进行，严禁涂改、转借《断路作业票》，严禁擅自变更作业内变更未经审批，引发事故 3 清理不彻底，阻碍交通，能上能引发事故 4 容、扩大作业范围或转移作业部位。 在《断路作业票》规定的时间内未完成断路作业时，由断路申请单位重新办理 涉及危险作业组5 6 其它措施： 合，未落实相应安全措施 若涉及高处、动土等危险作业时，应同时办理相关作业作业票 项目负责人： 监护人：

施工单位负责人： 审批人：

8

高 处 作 业 票

编号：

工程名称 施工单位 作业内容 作业高度 现场人员姓名 填写人 作业地点 作业类别 施工单位监护人 施工区域监护人 派工单位监护人 作业时间 相关作业票编号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 主要安全措施 作业人员身体条件符合要求。 作业人员着装符合要求。 作业人员佩戴安全带。 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 选项 确认人 作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。 作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 垂直分层作业时中间有隔离措施。 梯子和绳梯符合安全规程。 在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。 高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。 30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。 其他补充安全措施： 危害识别 施工单位意见： 签名： 完工时间 车间（工段）意见： 签名： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见： 签名： 验收人签名： 9 领导审批意见： 签名： 验收人签名：

高处作业危害分析评价表

单位：

编号： 施工单位： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 其它措施： 风险分析 施工项目： 安全措施 施工时间： 选项（√） 作业人员身体状况不好 作业人员不清楚现场危险状况 监护不足 不按规定佩戴防护用品 对有恐高症、疲劳过度、视力不佳或酒后人员，不准登高作业 作业前必须进行安全教育 指派专人监护并坚守岗位 按规定佩戴安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备 在危险品储存、或附近有事先与施工所在地负责人取得联系，建立联放空管线的位置作业 系信号 材料、器具、设备不安全 检查材料、器具、设备必须安全可靠 上下时手中持（工具、材上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为工料、零件等） 现场噪音大或视线不清 上下垂直交叉作业 易滑动、滚动的材料、工 具堆放在脚手架上 抛掷物品易伤人 出现危险物品泄漏 作业后高处或现场有杂物 具、材料、零件等必须装入工具袋 配备必要的联络工具，并专人负责 采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下 采取措施防坠落 不准抛掷物品 出现泄漏，现场人员立即撤离 清理 项目负责人： 监护人： 施工单位负责人： 审批人：

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设 备 检 修 作 业 票

编号：

检修设备名称 检修单位 检修地点 检修内容 作业票填写人 检修人员 作业时间 有毒、可燃气体采样分析情况 生产岗位给检修单位安全交底 危害识别 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 补充措施 年 月 日 时 分 工作结束，检修单位给生产运行岗位安全技术交底： 完工验收： 年 月 日 时 分 检修负责人签字： 生产车间负责人签字： 检修单位意见： 签名：

检修负责人 现场监护人 作业人员总数 相关作业票编号 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 选项 确认人 主要安全措施 已对作业人员进行必要的安全教育。 已检查使用的检修工具、安全防护用具均符合要求。 已切断检修设备上的电源，并在电源开关上挂“禁止合闸有人工作”标志牌， 并加锁。 所有与检修设备有联系的阀门、管线已加盲板隔离。 清理检修现场的杂物、物料、设备器具，保持安全通道畅通。 作业现场设专职监护人，互保联保措施已落实。 临时用电符合安全规定。 已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案。 作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。 外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续。 设备检修开工前，生产车间或运行岗位当班班长补充意见及验票签字： 车间（工段）意见： 签名： 安全管理部门意见： 签名： 11

厂领导审批意见： 签名：

设备检修作业风险分析评价表

单位：

编号： 施工单位： 序号 风险分析 施工项目： 施工时间： 安全措施 与外来施工单位签订安全管理协议书及办理相关手续 设备经清洗、置换，并确认设备、工艺处理及盲板抽堵等符合检修安全要求 检修前必须对参加检修作业的人员进行安全教育 配备符合安全要求的作业工具、安全防护用具 将检修现场的易燃易爆物品、障碍物、油污等影响检修安全的杂物清理干净 检查、清理检修现场的消防通道、行车通道畅通 检修作业人员穿戴好劳动保护用品 切断需检修设备上的电器电源，并在电源开关上挂“禁止合闸有人工作”标志牌并加锁 检查检修现场的爬梯、栏杆、平台、盖板等确保安全可靠 对检修现场的坑、井、洼、沟、陡坡等应填平或铺设与地面平齐的盖板，也可设置围栏和警告标志 检修完毕后清理干净检修现场 所有与检修设备有联系的阀门管线须加盲板隔离 作业现场必须设监护人 选项（√） 外来施工单位未办理安全管理协议书及相关手续易导致发生安全事故 设备状况不符合符合检修安全要求易导致发生安全事故 检修前未对作业人员进行安全教育易导致发生安全事故 检修工具、安全防护用具不符合要求易导致发生安全事故 检修现场存在影响检修安全的杂物导致发生安全事故 检修现场的消防通道、行车通道阻塞易延误救援、疏散时机导致事故扩大 未穿戴劳动保护用品易导致人身伤害事故 1 检修设备上的电器电源未切断易导致触电、机械伤害等事故 检修现场的爬梯、栏杆、平台、盖板等存在缺陷易导致高处坠落、跌落等人身伤害事故 检修现场的坑、井、洼、沟、陡坡等未采取安全措施可能导致发生人身伤害事故 检修完毕后未对检修现场进行清理可能导致发生安全事故 与检修设备有联系的阀门管线未加盲板隔离可能导致发生安全事故 作业现场未设监护人可能导致发生安全事故 作业现场夜间作业安全防护措施缺失能导致发生人身伤害事故 2 作业现场夜间必须有充足照明，设置 夜间警示灯 涉及动火、受限空间、高处、吊装、临涉及危险作业组合，未落实相应安全措施可能导时用电等危险作业时，应同时办理相关 致发生安全事故 作业作业票。 其它措施： 项目负责人： 监护人：

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施工单位负责人： 审批人：

盲 板 抽 堵 安全作 业 票

○加盲板 ○拆除盲板 编号：

装置名称 施工单位 作业单位 设备情况 原有介质 温度 作业人员 加装盲板 拆卸盲板 序号 1 2 3 4 5 6 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 生产处理措施 关闭待检维修设备仪表出入口阀门。 设备管线撤压。 设备管线介质排空。 盲板按编号挂牌。 确认物料走向和加、拆盲板的法兰位置 其他需交底确认内容： 主要安全措施 作业人员着装符合要求。 作业人员劳保护品佩戴符合要求。在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品。 关闭待检修设备出入口阀门。 设备管线撤压。 设备管线介质清空。 作业时站在上风向，并背向作业 严禁使用产生火花的工具进行作业。 高处作业时系挂安全带。 盲板按编号挂牌。 其他补充安全措施： 施工单位意见： 签名： 完工验收时间 车间（工段）意见： 签名： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见： 签名： 验收人签名： 厂领导审批意见： 签名： 验收人签名： 压力 填写人 施工地点 监护人 盲板情况 材质 规格 作业人员 选项 选项 执行人 确认人 数量 编号 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分

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盲板抽堵作业风险分析评价表

单位：

编号： 施工单位： 序号 1 风险分析 盲板有缺陷 施工项目： 安全措施 选项（√） 施工时间： 盲板材质要适宜，盲板应有一个或两个手柄，便于辨识、抽堵，应选用与之相配的垫片。 在拆装盲板前，应将管道压力泄至常压或微正压 严禁在同一管道上同时进行两处及两处以上抽堵2 危险有害物质（能量）突出 盲目板作业 气体温度应小于60℃ 作业人员严禁正对危险有害物质(能量)可能突出的方向，作好个人防护 在易燃易爆场所作业时，作业地点30m内不得有 3 明火及其它火源 动火作业；工作照明使用防爆灯具；使用防爆工 具，禁止用铁器敲打管线、法兰等 4 5 操作失误 通风不良 每个抽堵盲板处应设标牌表明盲板位置 将门窗打开，加强自然通风 作业时应有专人监护，作业结束前监护人不得离开作业现场 6 监护不当 监护人应熟悉现场环境和检查确认安全措施落实到位，具备相关安全知识和应急技能，与岗位保 持联系，随时掌握工况变化。 7 应急不足 涉及危险作业组作业复杂、危险性大的场所，除监护人外，其他相关部门人员应到现场，作好应急准备 涉及动火、受限空间、高处等危险作业时，应同时办理相关作业作业票。 若作业条件发生重大变化，应重新办理《抽堵盲板作业票》。 8 合，未落实相应安全措施 9 其它措施： 作业条件发生重大变化 项目负责人： 监护人：

施工单位负责人： 审批人： 14

进入受限空间作业票

编号：

装置/单元名称 原有介质 作业单位 作业内容 作业人员 设备名称 主要危险因素 监护人 作业时间 采样分采样时间 析数据 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 氧含量 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名 % % 序号 主要安全措施 选项 确认人 1 所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单， 并落实拆装盲板责任人。 2 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 3 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴 空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。 4 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专 人监护。 5 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。 6 检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该 设备有关的试车、试压或试验工作。在同一受限空间内不应进行交叉作业，如必要时，必须采取避免相互影响、伤害安全措施。 7 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 8 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 9 使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安，并做到 “一机一闸一保护”。 10 金属容器和潮湿、工作场地狭窄的受限空间作业照明电压不大于12V；严禁将接 线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。 11 原盛装过可燃液体、气体等介质，有挥发可能性的，应使用防爆电筒或电压不大 于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。 12 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）、安 全三角架（ ）。 13 发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进行设备抢 救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。 危害识别及其他补充安全措施： 施工作业单位意见： 车间（工段）意见： 安全管理部门意见： 厂领导审批意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 完工验收年 月 日 时 分 作业签名： 生产签名： 验收 时间 单位 单位

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进入受限空间作业风险分析

单位： 编号： 施工单位： 序号 风险分析 施工项目： 施工时间： 选项（√） 安全措施 与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业票》。 拆除相关管线。 办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。 置换完毕后，取样分析至合格。 设备内氧含量达18～21％。 打开设备通风孔进行自然通风。 1 2 3 4 5 隔绝不可靠 机械伤害 置换不合格 氧气不足 通风不良 采用强制通风。 设备内温度需适宜人员作业。 作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。 6 未定时监测 采样点应有代表性。 作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业应小于等于7 触电危害 12V。 使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。 8 9 10 11 其它措施： 通道不畅 监护不当 设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施，统一联系信号 监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位 设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品 应急设施不足或措施不当 设备内遗留异物 设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。 设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。 项目负责人： 监护人：

施工单位负责人： 审批人：

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