XX公司董事会（以下简称“董事会”）对建立和维护充分的财务报告相关内部控制制度负责。
财务报告相关内部控制的目标是保证财务报告信息真实完整和可靠、防范重大错报风险。由于内部控制存在固有局限性，因此仅能对上述目标提供合理保证。
董事会已按照《企业内部控制基本规范》要求对财务报告相关内部控制进行了评价，并认为其在XXXX年XX月XX日（基准日）有效[或在以下方面存在重大缺陷：对重大缺陷的说明。公司已对该缺陷采取（或拟对该缺陷采取）如下整改措施：
整改措施]。
我公司聘请的[会计师事务所名称]已对公司财务报告相关内部控制有效性进行了审计，出具了[审计意见]。
我公司在内部控制自我评价过程中关注到的与非财务报告相关的内部控制缺陷情况包括[具体缺陷情况]。
董事长：（签名） XX股份有限公司
[日期]
上市公司董事关于《董事会关于公司内部控制的自我评估报
告》审议的工作底稿
一、 董事对公司内部控制的自我评估应完成工作底稿，形成评估依据。
二、 公司董事会秘书至少应于董事会审议公司年度报告会议通知发出时，将本底稿交给各董事。
三、 该底稿应由董事亲笔填写。
四、 公司应为董事填写工作底稿有关内容提供便利。
五、 董事在审议内部控制自我评估报告之前，应至少关注以下内容并形成工作底稿：
1. 公司是否已经建立内部控制制度并形成书面文件？ 是□ 否□
2. 检查监督部门设臵情况
（1） 公司是否已确定一个或多个专门职能部门（以下简称“检查监督部门”）负责内部控制的日常检查监督工作？ 是□ 否□
如是，请说明该部门名称。
（2） 如已确定检查监督部门，公司是否根据相关规定以及公司情况配备专门的内部控制检查监督人员？ 是□ 否□
如是，请说明配备人数。
（3） 检查监督部门负责人的任免由谁决定？ 3. 检查监督部门报告情况
（1） 检查监督部门是否定期直接向董事会或其下设审计委员会等专业委员会报告内部控制检查监督工作情况。 是□ 否□
如是，请说明本年度报告次数。
（2） 本年度检查监督部门发现的问题都有哪些？
（3） 检查监督部门对发现的问题是否提出过解决建议？
是□ 否□
如是，请说明具体建议。
4. 截至评估报告编报之日，公司对检查监督部门发现的问题已采取的更正或改进措施有哪些？
5. 公司是否聘请过中介机构协助本公司建立健全内部控制制度？ 是□ 否□
6. 独立董事内部控制评估过程中的工作
（1） 董事会审议本年度年报前，独立董事是否与财务总监、财务部门负责人及报表编制人员进行过沟通？ 是□ 否□
（2） 在与上述人员进行沟通过程中，独立董事是否发现在编制年报时，公司存在对本年度内季报、半年报已披露内容进行调整的情况？ 是□ 否□
（3） 本年度独立董事是否就年报审计问题与会计师事务所进行过沟通？ 是□ 否□
（4） 在与会计师事务所沟通过程中，独立董事是否发现在编
制年报时，公司存在对本年内度季报、半年报已披露内容进行调整的情况？ 是□ 否□
（5） 在与会计师事务所沟通过程中，独立董事知悉公司与财务报告相关的内部控制存在的问题有哪些？
（6） 本年度公司是否发生过对已披露财务信息进行更正或补充的情况？ 是□ 否□
如是，请说明发生的次数和基本情况。
（7） 如本年度存在对季报、半年报已披露内容进行调整的情况或发生过对已披露财务信息进行更正或补充的情况，独立董事是否在内部控制方面提出解决措施，并与管理层沟通？ 是□ 否□
如是，请说明提出的具体措施。
（8） 如聘请过中介机构协助公司建立健全内部控制制度，在与该中介机构沟通过程中，独立董事是否知悉公司内部控制存在的问题？ 是□ 否□
如是，请说明存在的问题。
7. 董事会在自我评估过程中发现的问题
（1） 本年度，是否发现公司财务报告或相关信息存在不真实、不准确或不完整的情况？ 是□ 否□
（2） 本年度是否发生被相关部门或监管机构（如工商、税务、环保部门等）处罚的情况？ 是□ 否□
如是，请说明具体情况。
（3） 本年度公司是否发生因内控缺失而造成的重大资产损失？ 是□ 否□
如是，请说明具体情况及原因。
（4） 公司是否存在由于高管舞弊而导致内部控制失效的情况？ 是□ 否□
（5） 董事会是否了解监事会在审议年度监事会工作报告中对公司内部控制的意见或建议？ 是□ 否□
（6） 董事会在自我评估过程中发现的其他问题。
六、 对公司内部控制的总体评估意见：
董事： 年 月 日
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