放射性脑脊髓病诊断治疗进展

国外医学内科学分册２００２年４月第２９卷第４期　・ｌ６３　放射性脑脊髓病诊断治疗进展　唐亚梅综述部诒刚审校　（中山大学孙逸仙纪念医院神经内科，广东广州５１０１２０）　摘要：放射性脑脊髓病（ＲＥＭＰ）是头（颈）胸部恶性肿瘤放疗后的严重并发症。随着头（颈）　胸部恶性肿瘤放射治疗病倒的增多，ＲＥＭＰ的发病率也相应增加。本文就ＲＥＭＰ的临床特　点作一综述。　关键词：放射性脑脊髓病；诊断　治疗；预防　中图分类号：Ｒ７４２文献标识码：Ａ　文章编号：１００４－２３６９（２００２）０４－０１６３—０３　放射性脑脊髓病（ｒａｄｉａｔｉｏｎ　ｅｎｅｅｐｈａｌｏｍｙｅｌｏ－　叫ｈｖ，ＲＥＭＰ）为头、颈、胸部恶性肿瘤患者放　射治疗后经过一段潜伏期产生神经系统损害症　状的疾病。１９３０年Ｆｉｓｈｅｒ等首先报道，随后　ＫＪ￣ｌｉｌｅｒ及Ｇ１ａｓｓ等先后报道了颅外放射治疗引　过程中或照射后３个月内，大多数在７日内。　当照射量超过脑组织的耐受性时，可产生一定　的直接损害，如脑膜无菌性炎症反应，脑脊液分　泌增多；血管内皮细胞损害，使毛细血管壁通透　性增加，血浆渗出，引起毛细血管周围和间质水　肿，局部体积增大，而出现颅内压力增高；因此，　在照射初期患者出现头痛、恶心、呕吐、记忆力　减退等症状，急性期反应为可逆性，经脱水、激　素治疗并停止照射后症状可减轻或消失。　１．１．２早期延迟反应阶段　照射减少或停止　后，上述症状逐渐消失，脑功能开始恢复，病情　起ＲＥＭＰ。国内自１９６５年赵馥等报告头、颈部　恶性肿瘤放疗后ＲＥＭＰ的发生率为４％，１９９０　年郑国梁等随访ｌ　３９８例鼻咽癌放疗病例，发　现有８４例（６．０％）伴ＲＥＭＰ。１９９４年Ｃｍｓｓｅｎ总　结２９组７４８例接受头、颈部放射治疗病例，发　现２１３例出现程度不等的ＢＥＭＰ，发生率高达　２８　５％。随着原子核在军事、工业方面的广泛　趋向稳定，若未继续接受照射，绝大多数患者不　遗留任何症侯，病情处于稳定或逐渐好转阶段。　１．１．３晚期延迟反应阶段　症状多出现于照　应用，由核泄漏事件引发的放射性损伤逐步增　多　０　Ｊ。ＲＥＭＰ发病率逐年增高，发病诱因多样　化，因其发病有较长的潜伏期，临床表现无特异　性，常被误诊而影响患者预后，本文就ＲＥＭＰ的　诊断及治疗进展作一综述。　ｌ临床表现　１．１临床分期　射后６个月到７年，国内资料认为多在放疗后ｌ　一５年　此类患者由于照射剂量大，损害分布　广，程度较严重，时间持续较长，可使血管内皮　破坏，形成血栓及纤维化等改变，造成血管腔阻　塞，而使组织缺血、软化、坏死，周围胶质细胞肿　胀变性，修复性胶质细胞增大，出现局部占位性　改变。　１．２临床分型　ＢＥＭＰ潜伏期７—５４个月，Ｄｕｆｆｅｙ等Ｌ０　报道　最长可达３３年。一般ＲＥ￣＇Ｐ在临床上根据出　现的时问分为急性、早期延迟性、晚期延迟性三　个阶段。　１．１．１急性早期反应阶段症状出现在放疗　ＲＥ￣＇Ｐ的症状按临床病理分为：放射性脑　病（大晒型、脑干型、混合型）和脊髓病　５Ｊ。　收稿日期：∞叫　０　２４；１摩回ｔｅｌ期ｔ２￣Ｏｌ—ｌＩ—２５　作者简介：唐亚梅（１９１＇７一）女．福建人．顿士研究生　邢冶剐（１９４６一）男．海南＾．经内科主任，教授．博士生导师　维普资讯 http://www.cqvip.com

・１６４　１．２．１　大脑型　颞叶最常受累且损害最重。　主要表现为下述精神症状：①记忆力减退：远近　记忆力均减退，特别为近事遗忘，严重者甚至记　不得自己亲人的名字；②定向力障碍：对时间、　地点、人物、均有不同程度的认识错误；⑧精神　状态：表现为退缩、呆滞、答非所问，个别病例出　现幻觉，包括视、听、嗅、触等幻觉；④智能：有不　同程度的减退，至完全痴呆。有颅内高压时症　状表现为头痛、呕吐、发作性昏迷、抽搐。　１．２．２脑干型病灶以脑桥为中心，可向中脑　及延髓延仲，偶可向上延伸至丘脑，向下延伸至　颈髓上端。表现为复视、头晕、构音不清、吞咽　困难、走路不稳　检查有眼球外展障碍、眼球震　颤、舌肌萎缩　咽反射消失、肢体共济失调等桥　脑及延髓受损的征象。　１．２　３混合型同时存在上述各种表现，多是　疾病发展的晚期阶段，预后较差。　１．２．４放射性脊髓病早期主要表现为Ｌｈｅｒ－　ｍｌｔｔｅ征．即低头时腰髓和下肢触电样席痹，晚　期表现为不同程度脊髓横贯性损害症　。　１．３影像学检查　１．３．１　ＣＴ检查放射性脑病的ＣＴ影像学特　点为：①病变以大脑下部的颗叶最严重，上可　达嘎叶；②病变主要在白质，重者波及觏叶皮　质：③白质水肿（指状征）期可有不同的占位效　应。囊变期无占位效应，ｃｒ值与脑脊液近似；④　病变呈连续性低密度，ｃｒ值为２５　Ｈｕ，白质无强　化。皮质可有轻度脑回样强化；⑤少数有两侧发　病倾向。　１．３．２　ＭＲＩ检查放射性脑病病灶在　加权　像绝大多数呈低信号，少数呈等信号。低信号　不均匀，病灶中间常有更低信号区，表明组织坏　死、囊变。有的病灶以坏死、囊变为主，形成一　个太囊，囊内成均匀低信号。在　加权律病灶　均为高信号．但高信号中间亦可不均匀，其形成　可能与病灶中的坏死物质残留分隔有关。　加权像是检测放疗后早期并发症最敏感的ＭＰｄ　检查方法之一　。　放射性脊髓病急性期ＭＲＩ上可表现正常，　晚期　加权像上呈低信号，Ｂ加权像呈高信　国外医学内科学分册２００２年４月第２９卷第４期　号ｌ６－　。　２诊断　ＲＥＭＰ的诊断依据有：①神经症状发生在　放射治疗以后；②绝大多数患者的神经症状与　照射区相吻台；③排除肿瘤转移或癌肿的神经　系统并发症，如进行性多灶性白质脑病等；④　ｃＴ或，ＭＲ有相应改变。　３治疗　对ＲＥＭＰ尚无特效治疗方法。目前有药物　治疗及手术切除脑软化灶。　３．１激素治疗　皮质类固醇激素可减轻早期大脑损害，但　对脑干型效果差，可能是脑干对缺血缺氧最敏　感的缘故。国内报道地塞米松ｌ０　２ｏ　ｍｇ／ｄ，静　脉漓注５～ｌＯ天后改为口服，或甲基泼尼松龙　（Ｍｅｔｈｙ］ｐｒｅｄｎｉｓｏｌ０｜ｌｅ）踟～１００ｍｇ／ｄ。静脉滴注，持　续７～ｌ０天后改为口服．症状减轻，稳定ｌ～２　周后逐渐减量．可起到明显效果。　３．２脱水剂　脑水肿Ⅱ级以上，颅内压升高明显的患者，　立即给予甘露醇、刹尿药　必要时可加大激煮剂　量ｌ　５。急性期放射性脑病治疗中脱水剂的充分　５ｌ使用十分关键。　３．３神经营养药　吡拉西坦（Ｐｉｒａｃｅｔａｍ）、胞二磷胆碱（Ｃｉｔｉｃｏｌ，　ｉｎｅ）、神经节苷脂（ｃＭ１）等可有良好效果。　３．４改善檄循环药物　如力抗栓（Ｔｉｃｌｉｄ）、菠萝蛋白酶（Ｂｒｏｍｅｌａｉｎ）、　低分子肝素等有良好效梁。近几年来，中山大　学孙逸仙纪念匿院应用激素加力抗栓治疗该　病，取得良好效果。改善微循环药物在有出血　倾向者忌用。　３．５自由基清晗荆　超氧化物歧化酶（ｓ　拙ｄｉ锄愀，　ＳＯＤ）、维生素Ｅ等，能清除自由基。减轻自由基　损伤．改善辐射所致的后期效应ｌ８　Ｊ。　３．６算它免疫抑制剂　ＲＥＭＰ的病理损害涉及免疫机制，部分患　者单纯使用激素效果欠佳时，加用其它免疫抑　制剂可有良好效果。如环孢素Ａ（Ｃｙｃｌａｓｐｏ，＇／ｎｅ　维普资讯 http://www.cqvip.com

国外医学内科学分册２００２年４月第２９卷第４期　・ｌ６５・　Ａ）或依木兰（Ｉｎｍｍｒａｎ）。　３．７联合用药治疗　慢，供血差，耐受性也低ｌ９　Ｊ　脑组织本身对放射　线的敏感性也有差异，如脑干较大脑皮质敏感，　白质较灰质敏感。因此放疗时应考虑这些因　素。一般颅脑照射量应限在６∞０　ｒ以内，分小　量多次较为安全，照射野应尽量减少，并注意对　目前尚没有对于放射性脑病的特异性治疗　方法，临床上可采用联合用药。中山大学孙逸　仙纪念医院神经内科采用激素加环孢霉素（或　依木兰）加用抗凝或改善循环药物加神经营养　药物搭配，疗效较好　３．８细胞活性因子治疗放射性脑病　有报道，脑细胞活性因子治疗放射性脑病　正常部位的保护ｌＩ　。深部照射若安置加速器，　辐射较聚焦，可减少周围损害。有报道用高压　氧窗进行放射治疗，可改善供氧，提高肿瘤细胞　对辐射的敏感性。近来有学者采用三维放疗新　技术。该技术不但能对肿瘤组织达到“手术式”　放疗效果．而且能最大限度保护肿瘤周围正常　比单用抑制变态反应药物有效率提高４５％（Ｐ　＜０．０５），且使症状明显缓解，生活质量改善，７　年生存率提高。其机制主要是放射使神经细胞　膜脱髓鞘引起神经细胞破坏，产生血管破坏、阻　塞、坏死，而脑细胞活性因子含有多种生物活性　组织不受照射损伤，值得推广。　参考文献：　［１］Ｍａｒｔｓｙｎｋｅ￣ｅｈＯＯ，［Ｊ　Ｌｉｋ　ｓ　ａ，１９９８，（４）：１６－　１８．　因子，其中神经生长因子（ＮＧＦ）可促进神经生　成、分化，刺激脑细胞生长，调整神经内分泌功　能，并可抑制肿瘤有丝分裂，促其向良性分化。　３．９对症支持治疗　—【２　ｊ　Ｚｈａｖｏｒｏｔｌｋｏｖａ　ＬＡ，Ｋｈｏｌ（Ｍｏｖａ　ＮＢ，Ｇ　出ｅ　ＮＶ，ｅｔ　ａｌ　［Ｊ］Ｚｈ　Ｖｙｓｓｈ　Ｎｅｒｖ　Ｄｅｉａｔ，１９９８，４８（４）：７３１—７４２　３　ｊ　ＤｒｉＶｅ＇ｔ＂Ｐ，（．￣３ＢｉＪｏ　Ｇ，　ｄ铲ＮＥ，ｅｔ　ａｌ，ｌＪ　Ｊ．Ａｒｃｈ　加强营养，输注白蛋白、丙种球蛋白、血浆　等，有助于改善症状，这在一般情况较差的患者　尤其重要。由于延髓麻痹易致吞咽困难、呛咳，　Ｎｅｕｎａｌ，１９９６，４３（８）：￥１４－８４８．　［４　Ｊ　Ｃａｔｉｌｌｅｍｉｎ　Ｃ　ｌＪｊ．Ｓｃｈｗｅｉｚ　Ｍｅｄ　Ｗｃ（：ｈｅＩ　ｈｒ，１９９５，　１２５（３）：　８１　【５　Ｊ　Ｎｏ／ｖａｕｌｔ　Ｍ，ｈｋｏｋａ　Ｓ，Ｈｏｆｓｃｈｉｒ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．＿Ｊｊ，ＡＪＮＲ，　１９９６，１７：９０７　应注意进食速度．必要时鼻饲食物，预防吸人性　肺炎，加强抗感染　３．１０康复治疗　【６　Ｊ　ｈｌｆｏｍｏＥＲ．Ｄｅ　ＧｔｅｇｏｎｏＭＡ，Ｍａｔｅｏ　Ｐ，ｄ　ａ１．【ＪＪ．Ｅａｒ　Ｒａｄ￣ｏｌ，１９９７，７（３）：４００－４０４，　Ｌ　７　Ｊ／ｆｅｒｔ￣ｃｋｅｒ　Ｃ，Ｍｉｎ／ｆＮ，Ｆｔｔｅａｘｅｘ　Ｆ，　ａ１．［ＪＪ，Ｊ　０１ｅｔａ＇ｏ－　ｒａｄｉｏｌ，１９９８，２５１（１）：３２－４５．　针灸、理疗、高压氧等，对疾病恢复有一定　帮助。　３．１１手术治疗　［８］Ｌａｍｐｒ￣ｏｕＩ，　ＩＩ毗Ｈ，Ｂｏｉｓａｅｒｉｅ　Ｇ，ｅｔ　ａｌ，…．　ｓ，１９９８，４ｚ（１）：１７９—１８４　对于范围较大的坏死液化灶，予手术切除，　可获较好效果。　４预防　ｈｎ　Ｊ　Ｒａｄｉａｔ　Ｏｎｃｏｌ　Ｂｉｏｌ　［９］Ｖａｎ　ｄｅｎ　Ｂ％Ｈ，Ｏｄｉｔ￣ｋ　ＡＥ，Ｂｅｈ￣ｅＭｔ　Ｈ，［Ｊ］．Ｍｅｄ　Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｏｎｃｏｌ，　０００，３４（６）：４０２－４￣６．　放射治疗的生物剂量受多种因素的影响。　一［１０］ｈ出ｐＰＤ，［Ｊ＿．Ｍｅｄ　ＰｅｄｌａｔｒＯｎｃｏｌ，２０ｏ１，３６（ｓ）：５６８－　５７３，　般来说，儿童处在生长发育阶段，正常脑组织　ｌ１１　Ｊ　Ｐｏｎｍｔｌｅ￣Ｐ，Ｇｉｎｅｓｔｅｔ　ｃ，Ｓ￣ｒｉａｃｈ　Ｍ　ｌＪ　Ｊ，ｈａｔ　Ｊ　Ｒａｄｉａｔ　Ｏｎｃａｌ　Ｂｉｏｌ　Ｐｈｖｓ，　０００，４８（２）：４８５－４９３　较成人耐受性低。老年人因血管硬化，血流较　簪　髫　｛　（上接第１５５页）　［２２］Ｄａｗｅｓ　Ｍ，Ｂｒｅｔｔ　ＳＥ，Ｃｈｏｗｉｅｎｃｚｙｋ　ＰＪ，ｅｔ　ａｌ，［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　ａｉｎ　Ｐｎａｒｍａｃｏ１．１９９９．４８：４６０－－４６３　［２１］ｌｎｔｅｎｇａｎ　ＨＤ，Ｓｃｈｉｆｒｉｎ　ＥＬ．［Ｊ］Ｊ　ｃ　ｖ　Ｐｈａｎｎａ—　ｃｏ１．２０００，３５：７６３—７６８