・１７９６－ 浙江临床医学２０１３年１２月第ｌ５卷第１２期 自体软骨一软骨膜复合物行鼓室成型术后听力临床分析 杨花荣思超刘妮 【摘要】 目的探讨自体软骨一软骨膜复合物行鼓室成型术后听力恢复效果。方法 回顾性分析６５例自体软骨－软骨 膜复合物行鼓室成型术的患者，术后对听力恢复效果、鼓膜愈合情况等进行定期观察。结果 自体软骨。软骨膜复合物 进行鼓室成型术鼓膜愈合的长期有效率为９７％；术后听力提高，骨气导差（２５０、５００、１０００、２０００、４０００Ｈｚ）均在１０ｄｂ 以内；术后早期３个月、６个月骨气导差在２５０、５００Ｈｚ低频区缩小不明显，但１年后基本达到１０ｄｂ以内；随访１～２年，听力 检测结果稳定。结论采用自体软骨．软骨膜复合物行鼓室成型术可获得良好的听力效果；软骨的厚度对听力无明显影 响；自体软骨．软骨膜复合物是行鼓膜穿孑Ｌ修补的一种理想材料。 【关键词】 听觉丧失传导性鼓室成型术测听法纯音 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｉｓ ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ａｕｄｉｔｏｒｙ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ ｃａｒｔｉｌａｇｅ—ｃａｒｔｉｌａｇｅ ｍｅｍｂｒａｎｅ ｃｏｍｐｌｅｘ ｉｎ ｔｙｍｐａｎｏｐｌａｓｔｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ６５ ｃａｓｅｓ ｏｆ ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ ｃａｒｔｉｌ－ａｇｅ—ｃａｒｔｉｌａｇｅ ｍｅｍｂｒａｎｅ ｃｏｍｐｌｅｘ ｉｎ ｔｙｍｐａｎｏｐｌａｓｔｙ ｗｅｒｅ ｍａｄｅ，ａｎｄ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ａｕｄｉｔｏｒｙ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｔｈｅ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｙｍｐａｎｉｃ ｍｅｍｂｒａｎｅ ｈｅａｌｉｎｇ，ｅｔｃ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ９７％ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｔｙｍｐａｎｉｃ ｍｅｍｂｒａｎｅ ｈｅａｌｉｎｇ ｗａｓ ａｃｈｉｅｖｅｄ；ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｕｄｉｔｏｒｙ ｗａｓ ｉｍｐｒｏｖｅｄ，ｂｏｎｅ ｇａｐ【２５０，５００，１０００，２０００，４０００ Ｈｚ）ｌｅｓｓ ｔｈａｎ １０ｄｂ；ｅａｒｌｙ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｂｏｎｅ ｇａｐ ｂｅｉｎｇ ２５０ ａｎｄ ５００ Ｈｚ ａｆｔｅｒ ３ ｍｏｎｔｈ ａｎｄ ６－ｍｏｎｔｈ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎｄ ｕｎｏｂｖｉｏｕｓ ｎａｒｒｏｗｉｎｇ ｏｆ ｌｏｗ￣ｅｑｕｅｎｃｙ ｒｅｇｉｏｎ，ｂｕｔ ｂａｓｉｃａｌｌｙ ｒｅａｃｈｉｎｇ １ ０ｄｂ ａｆｔｅｒ １ ｙｅａｒ；１－２ ｙｅａｒｓ ｏｆｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｖｉｓｉｔ，ｗｉｔｈ ｓｔａｂｌｅ ａｕｄｉｔｏｒｙ ｔｅｓｔ ｒｅｓｕｌｔｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ ｃａｒｔｉｌａｇｅ —ｃａｒｔｉｌａｇｅ ｍｅｍｂｒａｎｅ ｃｏｍｐｌｅｘ ｉｎ ｔｙｍｐａｎｏｐｌａｓｔｙ ｃａｎ ｇｅｔ ａ ｇｏｏｄ ａｕｄｉｔｏｒｙ ｅｆｆｅｃｔ；ｃａｒｔｉｌａｇｅ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｈａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｉｃａｎｔｆ ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ｈｅａｔｉｎｇ；ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ ｃａｒｔｉｌａｇｅ・ｃａｒｔｉｌａｇｅ ｍｅｍｂｒａｎｅ ｃｏｍｐｌｅｘ ｉｓ ａｎ ｉｄｅａｌ ｍａｔｅｒｉａｌ ｆｏｒ ｔｙｍｐａｎｉｃ ｍｅｍｂｒａｎｅ ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ ｒｅｐａｉｒ． 【ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｅａｒｉｎｇ ｌｏｓｓ Ｃｏｎｄｕｃｔｉｖｉｔｙ Ｔｙｍｐａｎｏｐｌａｓｙｔ Ａｕｄｉｏｍｅｔｒｙ Ｐｕｒｅ ｔｏｎｅ 修补鼓膜穿孔常见的材料为颞肌筋膜，其优 点是软、薄、质量小，对于修复鼓膜小穿孔的成 活率在９０％以上，而对于鼓膜大穿孑Ｌ或无鼓膜者， 这些材料虽能成活，但易发生内陷和粘连和再穿 孔。本科２００８年起用自体软骨一软骨膜复合物 修复鼓膜穿孑Ｌ，取得良好效果。报告如下。 骨足板活动良好，术前纯音测听骨气导差２５０Ｈｚ、 ５００Ｈｚ、１０００Ｈｚ、２０００Ｈｚ、４０００Ｈｚ的均值为 （２３．４±４．７）ｄＢ。所有病例术前均行颞骨ＣＴ扫描、 纯音测听、ＡＢＲ检查，咽鼓管功能正常，均为首 次手术。 １．２手术方法全麻或局部麻醉状态下，根据病 变的部位及大小选择耳后或耳内切口，常规采取 耳内切口，用电钻扩大外耳道口，根据病变情况 １ 临床资料 １．１一般资料２００８年以来在本科行鼓膜修补 术的患者共计８５例，其中随访资料完整者６５例， 男２８例，女３７例，年龄９ ６３岁，平均（２９－３±４．６） 岁，病程３个月一４０年；鼓膜穿孔残留松弛部或 紧张部及鼓环４８例，鼓膜鼓环均已消失ｌ７例； ２５例为胆脂瘤型中耳炎，１０例为骨疡型中耳炎， １０例单纯性中耳炎；鼓膜外伤２Ｏ例（均为鼓膜 大穿孔，穿孔面积＞５０％）；锤骨完全缺如或部 分缺如２７例，砧骨和锤骨均缺如１５例，镫骨头 并开放鼓窦、上鼓室及乳突气房，将上鼓室外侧 壁修薄修窄形成“桥”并断骨桥或保留桥，彻底 清除病灶。用生理盐水或甲硝唑液冲洗术腔，然 后根据鼓室情况及听骨链残余状况及鼓膜穿孔大 小制作自体软骨一软骨膜复合物行鼓室成形术。 制备自体软骨一软骨膜复合物（一般选取耳屏软 骨一软骨膜复合物，也可选用耳甲腔软骨一软骨 膜），为不破坏耳屏的外观，在切取耳屏软骨时， 须保留耳屏软骨的游离缘约２．０ｍｍ作为耳屏支 架。在耳屏软骨切取注意在耳屏缘略靠内做切口， 可避免耳屏处遗留明显的瘢痕；原位保留新月形 的耳屏软骨游离缘部分，可保持术后良好的耳屏 部分破坏３例，听骨链完整２Ｏ例。所有病例镫 作者单位：７１６０００延安大学附属医院耳鼻喉科一病区 浙江临床医学２０１３年１２月第１５卷第１２期 ・１７９７・ 外观；尽可能保留一侧的软骨膜的耳屏软骨，如 果单纯获取耳屏软骨，易导致软骨粉碎；根据锤 骨柄暴露的长度，在软骨相对应的位置，作以保 留软骨膜的软骨部分部分切除，用于锤骨柄嵌于 此处；对于仅留镫骨头者，对应部位的软骨切除 以嵌住镫骨头。根据鼓环大小修整耳屏软骨，把 自体软骨一软骨膜复合物修剪成圆形或椭圆形， 沿周边切除宽约２．０ｍｍ之软骨，使软骨膜宽出软 骨约２．０ｍｍ，再把整块的自体软骨一软骨膜复合 物制成周边留下１．５ｍｍ宽的软骨作为支架，使鼓 室有足够空间，不易形成鼓室粘连。根据病变情 况有的中央区剔除直径约４．５ｍｍ的软骨，形成带 有１例因继发感染，鼓膜再次穿孔，１例在术后 １３个月，经全身和局部抗炎治疗后，炎症得到 控制，穿孔的鼓膜未再做处理。其余患者鼓膜完 整，术后１个月鼓膜厚、活动度差，术后３个月 鼓膜解剖形态基本正常，鼓膜愈合有效率９７．０％ （６２／６５）。如图ｌ～３。 ■■■ 图１鼓膜穿孔修补术前 尉２术启１个月 图３术后３个月 软骨膜的圆形软骨环，称为“自体软骨环一软骨 膜复合物”，其环的外径为８－９ｍｍ，与鼓膜的直 径相仿。自体软骨一软骨膜复合物的软骨膜必须 完整，然后把带有完整软骨膜的自体软骨一软骨 膜复合物固定。自体软骨一软骨膜复合物的大小 依其病变情况，不至过小，又不被鼓环卡住为宜。 最理想的是在软骨环外留下较多的软骨膜，以便 能覆盖面神经嵴，然后把外耳道皮瓣覆盖于软骨 膜上，便于良好的血供。移植物四周用抗生素明 胶海绵粒固定。外耳道及乳突腔用碘仿纱条填塞， 逐层缝合切口，术后７ｄ拆线，１０ｄ抽出填塞物。 对于锤骨和砧骨均消失仅镫骨完好的患者，则将 自体软骨一软骨膜复合物直接与镫骨头连接，并 在此处的软骨连接点做一小凹槽，容纳镫骨头， 目的为增加听骨与软骨连接的稳定性，其他处理 同听骨链完整者相似。术后１、３、６个月及ｌ、２ 年复查，每次复诊均进行鼓膜照相和纯音测听， 听力检测采用丹麦Ｍａｄｓｅｎ—ｏｒｂｉｔｅｒ９２２测听仪在同 一隔声室下进行，观察听力恢复隋况。 １ Ｉ３统计学分析纯音测听结果符合正态分布， 以（ ±ｓ）表示，采用ＳＰＳＳ１６．０统计软件进行数 据分析和处理，组间比较用ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差 异有统计学意义。 ２结果 ２．１手术总体效果术中所见３５例上鼓室和后 鼓室有可疑病灶，显微镜下清除，听骨链有部分 缺如，镫骨底板活动正常，咽鼓管鼓室口通畅。 术后随访１～２年。术后３个月内发现鼓膜前上缘 有小缝隙１例，采用三氯醋酸烧灼贴补后愈合。 ２．２纯音测听鼓膜成型术后，患者气导听阈 下降，气导差缩小。与术前相比，术后各时间 段骨气导差均值有明显缩小（Ｐ＜０．０５）。１０００Ｈｚ、 ２０００Ｈｚ和４０００ｈｚ三个频段术后骨气导差随时间 变化不大，而２５０Ｈｚ、５００Ｈｚ两个频段术后骨气 导差随时间延长而缩小，但在术后３个月和６个 月以及１年和２年之间变化不大，而术后１年与 术后６个月内相比，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 见表１。 表１手术前后纯音测听各频率比较（ｄＢ。（；± ） ２５０Ｈｚ ５００ Ｈｚ １０００Ｈｚ ２０００Ｈｚ ４０００Ｈｚ 均值 术前 ２９．２±１ ４ ２６ ７±２．７ ２０．５±２．１ １９ ７±ｌ ５ ２１．５±２．３ ２３．４±４．７ 术后３个月 ２１．９±１．２ １８．０±１ １ ６．４±１．７ ５．５±２．１ ５．３±１．１ １１ ５±５．７ 术后６个月 ２１．０±１．１ １７．５±０ ９ ６．５±１ ２ ５．０±１．６ ４．９±１．３ １０．８±４ ｌ 术后１年 ９．２±０６ １０ ２±１．０ ５．９±１．１ ４．５±１ ７ ４．５±１．７ ６ ８±２．５ 术后２年 ９ ５±１ ０ ９．３±１．１ ５．５±０．７ ４．８±０ ６ ４．８±０．６ ６ ３±２．２ ３讨论 鼓膜修补在临床所用的移植材料主要是自体 组织，如颞肌筋膜、脂肪、软骨膜、骨膜、皮肤、 静脉等。其中最常用的为颞肌筋膜、耳屏软骨膜， 方法多为内置法或夹层法，此类材料的优点是薄、 软、量轻，适用于修复中小穿孔，但易发生粘连 和再穿孑Ｌ。而较大的、反复穿孔等高风险鼓膜穿孔、 粘连性中耳炎及胆脂瘤性中耳炎等复杂病例，传 统的修复材料就无法获得很好的效果。软骨与软 骨膜、筋膜一样，均有间叶组织的特性，但软骨 具有一定的硬度，能保持固定的形状，比较容易 置入移植床内，其次，由于软骨有一定的弹性和 硬度，能够保持相对固定的位置，且鼓室内可不 放明胶海绵，因此可防止后鼓室粘连、鼓膜萎缩 及内陷囊袋形成，从而对远期疗效起到较好作用。 近年来，国内外采用耳屏软骨作为自体移植 ・１７９８・ 材料进行鼓膜修补有不少报道［１４］，耳屏软骨作 为移植材料的优点：耳屏软骨性质柔韧，易于放 置；取材方便，可在同一术野同期内完成取材； 属于中胚层组织，无形成胆脂瘤之虞；术后位置 稳固，并可对抗中耳腔内正负压变化不易脱出或 塌陷；提供稳定的上皮细胞爬行的支撑平台；术 后远期观察鼓膜愈合效果良好，修复的鼓膜接近 正常鼓膜形态。目前，自体软骨一软骨膜复合物 移植的研究重点作为听骨替代物转向抗鼓膜回缩 能力。利用自体耳屏软骨一软骨膜复合物移植修 补鼓膜穿孔，术后听力显著提高［５． 。同时，该 材料用于重建外耳道后壁、上鼓室外侧壁及重填 乳突腔，既加强了对鼓膜的支撑，又避免了术后 乳突因充填的软组织吸收而遗留空腔的问题。 自１９５２年Ｚｏｅｌｌｎｅｒ和Ｗｕｌｌｓｔｅｉｎ提出鼓膜修 补术后，各种修补方式如内置法、外置法、夹层 法已被耳科医生所公认，成为鼓膜修补的标准术 式。所选用的修补材料也很多，目前颞肌筋膜和 软骨膜是最广泛采用的材料，用于单纯鼓膜修补 可达９０％的成功率［ 。对于特殊的鼓膜穿孔患 者还需要使用一些顺从性小、有一定形态、更坚 韧的材料来修补鼓膜，这时带软骨的软骨一软骨 膜复合物应用而生。研究表明，软骨和筋膜是间 叶组织，软骨更能对抗卷曲和回缩，能够应对各 种原因所导致的中耳负压，且与中耳具有良好的 相容性，可长期存活，采用软骨一软骨膜复合物 行鼓膜修补同样可获得良好的鼓膜解剖形态和极 低的再穿孔率 ８。 与筋膜相比，软骨的缺点是厚、量较重，因 此很多学者担心软骨的重量和硬度会影响声音传 导，导致术后听力提高不明显。为研究片状软 骨移植物的声转换特性及其对外界压力变化的 适应性，Ｚａｈｎｅ￣等［。］采用模拟人耳声音传导实 验，对鼓膜大穿孔行厚软骨片鼓膜重建，术后发 现术耳低频声传导缺失，而高频声影响不大，但 当减少软骨厚度时可以提高声转换的质量。进一 步研究表明，以正常鼓膜作为参照物，当软骨厚 度为５００ｕｍ时，既能保持足够的机械稳定性，又 可使声音传导损失很小 ９。Ａｄｋｉｎｓ［－ｏ］用软骨修 补鼓膜大穿孔，术后骨气导差恢复到５～１０ｄＢ。 Ｄｏｒｎｈｆｆｅｒ［１－］的回顾分析表明，软骨组与筋膜组 病例术后听力结果差异无统计学意义。Ｇｅｒｂｅｒ 等［１２］进行了同样研究，得出相同的结论。 浙江临床医学２０１３年１２月第ｌ５卷第１２期 本资料回顾分析６５例患者的听力情况，术 后各频率骨气导差与文献报道一致，但从不同 频率及不同时间段分析，在１０００Ｈｚ、２０００Ｈｚ、 ４０００Ｈｚ等高频区，术后听力在早期就基本恢复正 常，且长期保持稳定，表明全厚耳屏软骨（１ｍｍ） 对高频区声传导影响较小；而在２５０Ｈｚ、５００Ｈｚ 处的骨气导差在缩小，１年后基本接近高频区术 后听力水平，并能长期稳定，表明植入中耳的全 厚软骨移植物随时间进展，刚性会变小，震动性 增强。Ｚａｈｎｅａ等［ ］因担心软骨厚度影响术后听 力的提高，将软骨修薄至５００ｕｍ，虽然从理论上 可获得听力学上的增益，但这样薄的软骨容易卷 缩、吸收，同时不能对抗中耳的负压，最终导致 手术的失败，根据本资料，全厚耳屏软骨一软骨 膜复合物在获得解剖形态良好的新鼓膜的同时， 对术后长期听力结果无影响，鼓膜再穿孔率低， 是一种理想的修复材料。 参考文献 １ Ｐｏｅ ＤＳ，Ｇａｄｒｅ ＡＫ．Ｃａｒｔｉｌａｇｅ ｔｙｍｐａｎｏｐｈｌ￣ｙ ｆｏｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆｒｅｔｒａｃｔｉｏｎ ｐｏｃｋｅｔｓ ａｎｄ ｃｈｏｌｅｓｔｅａｔｏｍａ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，１９９３，１０３（６）：６１４，－６１８． ２ Ｂｏｒｋｏｗｓｋｉ Ｇ，ＳｕｄｈｏｆｆＨ，Ｌｕｃｋｈａｕｐｔ Ｈ Ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ ｐｅｆｉｃｈｏｎｄｔｉｕｍ— ｃａｒｔｉｌａｇｅ ｇｒｍ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｏｔａｌ ｏｒ ｓｕｂｔｏｔａｌ ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｔｙｍｐａｎｉｃ ｍｅｍｂｒａｎｅ．Ｌａｒｙｎｇｏｒｈｉｎｏｏｔｏｌｏｇｉｅ，１９９９，７８（２）：６８～７２． ３刘雄光，周庆，张彩萍，等．耳屏软骨环一软骨膜鼓膜成形术．听力 学及言语疾病杂志，２００５，１３（４）：２４５￣２４７． ４孙文青，刘运春，王云霞．两种软骨一软骨膜复合体在鼓室成形术 中的应用．南方医科大学学报，２００９，９：１８９６￣１８９８． ５ Ｍｏｕｓｔａｆａ ＨＭ．Ｔｙｍｐａｎｏ—ｃａｒｔｉｌａｇｅ—ｓｔａｐｅｄｉｏｐｅｘｙ：ａ ｍｅｔｈｏｄ ｔＯ ｉｍｐｒｏｖｅ ｈｅａｔｉｎｇ ｉｎ ｏｐｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｔｙｍｐａｎｏｐｉａｓｔｙ．Ｊ Ｌａｒｙｎｇｏｌ Ｏｔｏｌ， １９９０，１０４：９４２～９４８． ６ Ｄｕｃｋｅｒｔ ＬＧ，Ｍｕｌｌｅｒ Ｊ，Ｍａｋｉｅｌｏｓｋｉ ＫＨ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ ａｕｔｏｇｒａｆｔ ｓｈｉｅｌｄ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ鼓膜外伤ｏｆ ｒｅｍｎａｎｔ ｔｙｍｐａｎｉｃ ｍｅｍｂｒａｒｅ．Ａｍ Ｊ Ｏｔｏｌ，１９９５，１６（１）：２１～２９ ７ Ｄｏｒｎｈｏｆｆｅｒ Ｊ．Ｃａｒｔｉｌａｇｅ ｔｙｍｐａｎｏｐｌａｓｔｙ：ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｔｈｃｈｎｉｑｕｅｓ，ｎａｄ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ ａ １，０００一ｐａｔｉｅｎｔ ｓｅｒｉｅｓ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，２００３，１ １３：１８４４￣１８５６ ８ Ｍｉｌｅｗｓｋｉ Ｃ．Ｃｏｍｐｏｓｔｅ ｇｒａ丘ｔｙｍｐａｎｏｐｌａｓｙｔ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｅａｒｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ｍｉｄｄｌｅ ｅａｒ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，１９９３，１０３：１３５２￣１３５６． ９ Ｚａｈｎｅｒｔ Ｔ，Ｈｕｔｔｅｎｂ血１ｋ ＫＢ，Ｍｕ￣ｅ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｓ ｏｆｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆｃａｒｔｉｌａｇｅ ｉｎ ｙｔｍｐａｎｉｃ ｍｅｍｂｒＲｎｅ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ＡｍＪ Ｏｔｏｌ， ２０００，２１：３２２￣３２８ １０ Ａｄｋｉｎｓ ＷＹ．Ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ ａｕｔｏｇｒａｆｔ ｆｏｒ ｔｙｍｐａｎｏｐｌａｓｔｙ ａｎｄ ｙｔｍｐａｎｏ— ｍａｓｔｏｉｄ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，１９９０，１００：２４４￣２４７． １ １ Ｄｏｍｈｏｆｆｅｒ ＪＬ．Ｈｅａｔｉｎｇ ｒｅｓｕｌｔｓ ｗｉｄ１ ｃａｒｔｉａｇｅ ｔｙｍｐａｎｏｐｉａｓｔｙ．Ｌａｒｙｎｇ ｏｓｃｏｐｅ，１９９７，１０７：１０９４～１０９９． １２ Ｇｅｒｂｅｒ ＭＪ，Ｍａｓｏｎ ｊｃ，Ｌａｍｂｅｒｔ ＰＲ．Ｈｅａｔｉｎｇ ｒｅｓｕｌｔｓ ａｆｔｅｒ ｐｔｉｍａｒｙ ｃａｒｔｉｌａｇｅ ｔｙｍｐａｎｏｐｌａｓｙｔ，Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，２０００，１１０：１９９４ １９９９．
