学校 班级 姓名 性别 年龄 联系电话
现居住地 原籍省市 省 市 县（区）
暑假期间你或家庭成员是否曾前往疫情中、高风险地区具体时间详细地址出行方式（私家车、动车、飞机等）旅居情况接触情况暑假期间你或家庭成员是否接触过疫情中、高风险地区高危人员具体时间具体地点接触的具体人员核酸检测情况你或家庭成员是否做过核酸检测具体时间核酸检测人员核酸检测结果（阴性或阳性）开学前14天健康情况记录今天你是否有以下症状：①发热（≥37.3℃）②干咳③乏力（精神差）④鼻塞⑤流鼻涕⑦呼吸困难⑧无上述症状（选填序号，可多选）今天与你共同生活的家人是否有以下症状：①发热（≥37.3℃）②干咳③乏力（精神差）④鼻塞⑤流鼻涕⑦呼吸困难⑧无上述症状（选填序号，可多选）你今天的活动情况：①居家②外出③住院治疗④与家庭成员一起被医学隔离（选填序号）日期本人、监护人签字8.188.198.28.218.228.238.248.258.268.278.288.298.38.311.一人一卡，可由学生或家长手动自制此表登记，也可作好健康记录，开学时将记录表交班主任后，领取健康卡填写。2.从8月18日起至开学，必须连续手动填入，由监护人签字，否则视为无效，持此表或健康记录且符合健康要求方可进入校（园）。3.学生及监护人必须如实填写，否则将承担由此造成的后果的一切责任。说明
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