1例车祸致全身多发骨折合并肠壁破裂患者的护理

中西医结合护理（中英文）Nursing of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine2019年第5卷第7期Vol. 5# No. 7# 2019-案例分享-1例车祸致全身多发骨折合并肠壁破裂患者的护理何嘉宇（武警广东省总队医院眼科，广东广州，510507）摘要：本文总结了1例车祸致全身多发骨折合并肠壁破裂患者的护理体会。在整体护理思维的指导下，针对 该名患者病情提出相应的护理诊断和护理依据,并根据护理诊断提出相应的护理措施及护理评价,包括感染、 营养失衡、深静脉血栓形成、自理能力缺陷、手术相关知识缺乏、压疮风险、焦虑、肠造口护理知识缺乏和出院 指导。关键词：多发性骨折；肠壁破裂；整体护理；感染；压疮；自护能力；深静脉血栓形成中图分类号：R 473.6 文献标志码：B 文章编号：2096-0867（2019）07-0214-03多发性骨折通常为高能量损伤所致，常伴有

~8分，中重度疼痛；日常生活活动能力（BI指

其他脏器损伤,准确的病情评估对早期治疗方法 的选择及改善预后具有重要的意义[1'2]o 2018

数）评分25分，重度依赖;焦虑自评量表（SAS）65

分，中度焦虑;体质量指数（BMI）指数17分，体型

偏瘦;Auta评分为14分，中度风险。年7月1日科室收治1例全身多发性骨折合并肠

壁破裂的患者,在整体护理思维的指导下,医护人 员针对患者病情提出相应的护理诊断和护理依 7月2日，完善术前准备后患者被送入手术 室,在全麻下行剖腹探查、小肠破裂修补、末端回

据，并根据护理诊断实施相应的护理措施及护理 评价,现报告如下。肠造口、腹腔冲洗引流术。术后继续治疗，留置尿

管、胃管均妥善固定并保持通畅,持续胃肠减压。

1临床资料患者女,45岁，因“车祸致全身多处骨折，腹

腹部切口引流管固定通畅,引流出淡红色血性液

体。患者禁食、水,实施胃肠减压，持续心电监护，

吸氧3 L/min，记录24 h出入量。给予抗感染、护

肝、抑酸、营养神经、营养支持等治疗,回肠造口常

部疼痛1 d余”于2018年7月1日由当地基层医 院转诊至本院急诊科& 查体显示：全身多处疼痛；

颈部及右下肢活动受限;腹肌紧张,有压痛、反跳 痛。CT检查显示：寰枢椎关节脱位，枢椎骨折,

规护理等。7月7日在局麻下行Hto - vest头颅

环外固定术。7月17拔除尿管、胃管、腹腔引流

管，给予全流质饮食。7月19日行右股骨骨折闭

合复位内固定术。7月29日伤口拆线，康复 出院。Ts右侧横突骨折J?右侧横突骨折。X线摄片显

示:右侧股骨颈骨折，右侧股骨中段骨折。入院诊

断:①急性弥漫性腹膜炎；②闭合性腹部外伤:疑

似消化道穿孔；③胰腺损伤;④颈椎多发骨折；⑤ 右侧股骨中段粉碎性骨折;⑥右侧股骨颈骨折。 生命体征:体温36.3 \\，呼吸18次/min，收缩压/

2 护理2.1感染患者发生感染与小肠破裂、弥漫性腹膜炎有

关。护理依据：患者存在腹部压痛，中性粒细胞

舒张压100/62 mm Hg,血氧饱和度（SpO?）

98%&专科体格检查:颈部前屈、后伸、侧屈及旋

11.35 X109/L,白细胞 14. 31 X109/L,C 反应蛋

转均活动受限；右下肢给予外固定支具固定，活动 受限;右足皮温正常，足趾活动好;双上肢及左下

白166.66 mg/L。护理措施:①24 h心电监护，重

点监测体温、脉搏，每6 h记录1次，记录24 h出

肢关键肌肌力均为5级。患者既往身体健康状况 一般，否认有高血压、糖尿病等病史，否认外伤手

入量。②抬高床头20°,利于渗液的积聚、充分引 流和局限炎症[3],减少腹腔内脏对横膈的压迫，

改善通气。③请感染科医师会诊，调整抗生素方

术史。术前营养风险筛查表NRS2002评分3分 （病情1分，营养状况2分）；VAS面部表情评分3

收稿日期：2019 -02-01案,按时足量应用抗生素，每6 h应用1次。④观Vol. 5# No. 7, 2019Nursing of Integrated TradCionai Chinese and Western Medicine・215・察伤口处敷料有无渗血、渗液，切口有无红、肿、

热、痛及炎症分泌物,如有渗液应及时报告医生处 理。⑤营养支持:保证患者每日入量＞2 000 mL& 遵医嘱静脉滴注白蛋白、脂肪乳等营养液,加强营

议医生行血管彩超，搬动患者时动作应轻柔。7

月20日患者行双下肢血管彩超，未见血栓形成。

2.4自理能力缺陷患者自理能力缺陷与术后卧床、右下肢骨折 外固定支具固定有关。护理依据:BI指数评分25 分,重度依赖,结合患者自理能力评分实施生活照

护。协助患者床上更衣、排便等，保持“三短六

养，增强集体抵抗力。⑥保持腹腔引流管、胃管通 畅,防止导管扭曲、脱出，观察引流液颜色、量、性

质，避免引流液逆流加重感染⑷。颅骨头环Hto

架针眼处用75%医用酒精消毒,2次/d&⑦开展口 洁”。加强病房巡视，从生活上关心、体贴患者,

腔护理,2次/d,积极预防感染。⑧实施尿道外口

以理解、宽容的态度主动与患者交流，满足日常生

护理,2次/d,积极预防感染。⑨医护人员进行各 项操作时注意无菌原则，严格手卫生，尤其在更换

伤口敷料时必须保证无菌操作原则。⑩限制探视 人员，定时消毒病区。经过积极治疗和精心的护

理，本例患者各项感染指标均恢复至正常水平。 2.2营养失衡患者营养摄入低于机体需要量，与手术创伤

及术后胃肠减压需禁食、水有关。护理依据:患者

BMI指数17分,术前营养风险筛查表NRS2002

评分3分（病情1分，营养状况2分）,白蛋白 35.5 g/L,总蛋白60 g/L&护理措施：评估患者

营养状态,观察患者口唇、眼睑、甲床颜色有无变

化;禁食期间，遵医嘱静脉滴注营养液。患者恢复

流质饮食后,医护人员鼓励患者应少量多次进食,

严密监测实验室指标（血红蛋白、白蛋白）变化。

禁食期间通过静脉输注人血白蛋白、脂肪乳、氨基 酸等营养液，控制液体滴数,观察患者有无用药后

不良反应。准确记录24 h出入量，保障出入平 衡。请营养科医师会诊，给予肠内营养粉剂温水

送服，2次/d&经过治疗，患者白蛋白恢复至

45 g/L,处于正常范围，营养风险筛查表

NRS2002评分2分。2. 3 深静脉血栓形成深静脉血栓形成与患者右股骨骨折和长期卧

床有关。护理依据:Auta评分为14分，属于中度 风险。护理措施:定期复查D -2聚体。7月19

日患者抽血检查D -2聚体为150 $/L,应避免 在下肢行静脉穿刺。告知患者及家属早期肢体功

能锻炼的重要性,鼓励患者进行主动肢体运动,包

括健侧肢体的屈伸、踝泵运动、患侧肢体的主动背

伸活动。根据患者恢复情况调整功能锻炼频率和

次数，定期评价患者依从性。患者应避免在膝下

垫硬枕，避免过度屈髋。监测患者出入量,控制每

日入量＞2000 mL,保持大便通畅。定期监测小 腿腿围,观察肿胀程度、皮温、血运情况,必要时建

活所需。做好患者口腔和皮肤清洁护理,让患者

进行力所能及的事情,如用健侧上肢拿杯子饮水、

进食、漱口等。2.5 手术相关知识缺乏患者缺乏手术治疗方式、并发症预防、康复训

练等疾病相关知识。护理依据:患者手术对治疗 方式、并发症预防、康复训练等不了解。护理措

施:积极开展术前宣教，指导患者床上完成大小 便,指导有效咳嗽、咳痰。与患者共同制定康复计

划，包括术前踝泵训练、术后肢功能锻炼等。患者

盆腔骨折采取保守治疗,护理人员嘱患者术后4 周内应避免坐起。本例患者卧床期间生活需要能

得到基本满足,7月15日患者BI指数评分为45 分，属于中度依赖。2.6 压疮风险患者属于压疮高度风险，与长期卧床有关。 护理依据:患者Braden压疮评分为12分,高度风

险。护理措施:应注意保持床单位及衣物的整洁、 平整，协助患者每2 h翻身1次,给予赛肤润涂 抹,按摩受压部位,枕部及骶尾部垫水垫保护局部 皮肤[5-6]&2.7 焦虑患者焦虑情绪与回肠造口术后排便方式改

变、颅骨头环外固定、担心疾病预后有关。护理依 据:患者不容易入睡，寡言,SAS评分为65分，属

于中度焦虑。护理措施:与患者建立良好的护患

关系，关心、鼓励、尊重患者，保护患者隐私。为患

者及家属讲解疾病转归过程，帮助患者正视及参与 造口护理[7]&告知患者骨折愈合后即可拆除头环 外固定架,回肠造口为临时性造口 &降低环境对患

者造成的刺激，嘱患者养成良好的睡眠习惯，恢复 正常睡眠节律，必要时遵医嘱及时给予安眠药促以

进睡眠。经过护理，本例患者能主动跟家属及责任

护士沟通,接受自我形象的改变，夜间能保持6 h

的睡眠时间,7月23日SAS评分为50分。-216 -中西医结合护理(中英文)2019年第5卷第7期2.8 肠造口护理知识缺乏患者及家属缺乏回肠造口护理相关知识。护

理措施:科室请造口师会诊,护理人员协助患者选

择合适的造口用品,评估患者的恢复情况及精神 状态。鼓励患者观看造口位置、大小、形状、颜色、 排气排便情况,向患者及家属讲解造口袋佩戴方

法、造口清洁方法、测量造口方式、剪裁技巧、安装 技巧等，提高照顾者照顾技能[8] &告知患者造口

袋每周应更换1 ~2次，但如果发生渗漏或患者 主诉底盘下皮肤感觉异常时应及时更换&饮食指

导:原则上肠造口术后患者不需要忌口，均衡饮食

便可，应遵循循序渐进原则&平时多吃新鲜蔬菜

水果,避免进食未熟的水果而导致腹泻;减少油腻 食物的摄入，易产气或气味大的食物如洋葱、韭菜

应尽量少吃;食用酸乳酪、富含叶绿素的绿叶蔬 菜，有助于控制自然粪臭&经过护理，本例患者能 说出造口相关护理知识，家属会独立操作更换造

口袋，患者造口处无并发症发生&2.9出院指导患者合并运动障碍,卧床时间相对较多&应

勤翻身勤擦洗，预防压疮发生&指导患者定时进 行造口扩张[9]：护理人员为患者戴上手套，小指

涂抹石蜡油后轻入造口停留3 ~5 min,逐渐过渡

到食指第二指能够深入，1次/d,之后可改为

1次/周,避免造口狭窄、回缩、坏死、脱垂及粪水 性皮炎等并发症发生&出院后严格遵医嘱服药,

避免擅自停药和更改药物剂量& 3个月后复查

1次,根据骨折愈合情况决定负重时机及重量&3讨论及时有效的抢救治疗和护理是降低因创伤后

危重并发症致死率或致残率的关键&护理人员应

不断加强专科知识学习，积累个案护理经验，通过

学习和反思持续提高护理水平&此外，护士需要 建立临床思维能力[10-11],重视肠造口相关知识,

改变以往侧重专科护理的模式，为患者提供全方

位优质护理服务，重视患者隐私的保护及人文关

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9 -12.(本文编辑:黄磊)