２０１６年ｌ０月 护理学报 ０ｃｔｏｂｅｒ，２０１６ 第２３卷第１９期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ（Ｃｈｉｎａ） Ｖｏ１．２３ Ｎｏ．１９ 【护理管理】 医务工作者手卫生依从性多部门合作的ＰＤＣＡ循环管理 刘倩雯，陈爱琴，李练，吴健辉，陈梅先 （中山大学肿瘤防治中心，广东广州５１００６０） 【摘 要】目的 探讨多部门合作应用ＰＤＣＡ循环在提高医务工作者手卫生依从性当中的管理效果。方法２０１５年３月开 始多部门合作，将ＰＤＣＡ循环应用于提高医务工作者手卫生依从性管理中，采用问卷调查法，从知识、信念、行为３方面调查医务 工作者手卫生依从水平及影响因素。同时使用直接观察法调查医生、护士、工友洗手时机正确率及洗手方法正确率；通过原因分 析，制定改进目标，执行多种改进方案：制定并组织学习、制作并张贴宣传海报、邀请广东省电视台为我院拍摄手卫生宣传视频并 于院内滚动播放、改进院内手卫生设施等。１Ｏ月份对目标指标进行复测。结果经过多部门合作应用ＰＤＣＡ循环工作，护士、医 生、工友的手卫生依从水平、洗手时机正确率均得到提高（氏Ｏ．Ｏ１）；但洗手方法正确率提升不明显（ｆ】＞０．０５）。结论多部门合作应 用ＰＤＣＡ循环实施管理，提高了医务工作者的手卫生依从性，对减少院内感染具有重要意义。 【关键词】手卫生；依从性；ＰＤＣＡ；多部门合作；护理管理 【中图分类号１ Ｒ４７；Ｃ９３１．３ 【文献标识码】Ｂ 【ＤＯＩ】１０．１６４６０６．ｉｓｓｎｌ００８—９９６９．２０１６．１９．０１２ 手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医 调查，其中护士１４７名，医生９４名，工友７６名，第２ 务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施， 次调查于２０１５年１０月进行，共纳入２９２名，其中护 是医院感染控制中最为重要的环节之一 。在我国大 士１２３名，医生９７名，工友７２名。 中型医院中，医务人员手卫生依从性仅３０％～５Ｏ％【３１。 医务人员手上携带的病原菌是医院感染的主要致病 ２方法 菌，医务人员不容乐观的手卫生情况常常成为导致 ２．１建立多部门合作质量控制小组于２０１５年３ 医院感染的重要媒介Ｉ 。研究表明。医务人员严格按 月１日成立手卫生依从性质量控制小组，小组成员 照手卫生标准执行能够降低４０％的医院感染【¨。在 共ｌ０名，由护理部牵头，护理部副主任任组长．１名 美国。每年用于治疗医院感染所花费的费用高达４５ 硕士学历的护理师任小组秘书，５名骨干护士长任 亿美元，在我国，这项开支同样高达１５０ ｓ１。因而， 小组成员，联合我院感染控制科科长及职员２名、后 提高医务人员手卫生依从性迫在眉睫。本研究由护 勤泰科公司主管１名成立管理小组，制定计划书，明 理部与感染控制科、泰科公司（负责医院工友管理） 确分工。 等部门联合，应用ＰＤＣＡ循环，对全院医务人员手卫 ２．２手卫生依从性的调查 生依从性进行了质量管理。旨在持续提高全院医务 ２．２．１ 调查工具 人员手卫生依从性。现报道如下。 ２．２．１．１一般资料调查表。自行设计，包括医务工作 者的社会人口学资料、职业相关资料。 １ 一般资料 ２．２．１．２手卫生依从水平问卷。基于“知、信、行”模 本研究在ＰＤＣＡ循环计划阶段、检查阶段分别 式，根据美国疾控中心于２００２年发布的《医疗机构 进行分层抽样，其中，针对医生、护士按照不同职称 手部卫生指南》及我国卫生部《医院感染管理规范 层级分层抽样，即：本中心在职医生、护士、工友总人 （试行）》、《消毒技术规范》，结合国内外相关文献自 数分别为６３０、９８０、５０７名，医生、护士群体按每个科 行设计而成 。内容包括知识水平、信念水平、行为 室在职医护的职称分为高级／副高级、中级、初级３ 水平３个维度，共ｌ５个条目及ｌ道附加题目，附加 层，工友按照保洁、病房护工、专职陪工、指引员４个 题目用于调查手卫生依从水平相关因素。问卷除附 不同工种分为４层，每层按总人数的１５％进行随机 加题外所有条目均采用Ｌｉｋｅｒｔ ４分计分法，总分值 抽样。首次调查于２０１５年３月进行，对中山大学肿 最高６０分，最低０分，得分高于３６分者为依从水平 瘤防治中心医务工作者共３１７名进行手卫生依从性 合格。在本研究中，对ｌ０名医务工作者进行预试验， 检验问卷的内部一致性。总Ｃｒｏｎｂａｃｈ’Ｓ 系数为 【收稿日期】２０１６—０４—１１ 【基金项目】广东省科技计划项目（２０１２Ｂ０６１７０００７６） Ｏ．８８１。并经５名专家评定（３名来自中山大学肿瘤防 【作者简介】刘倩雯（１９８８一），女，山东郓城人，硕士，护师。 治中心护理部，均为副主任护师，从事消毒与供应室 【通讯作者】陈爱琴（１９７３－），女，广东翁源人，本科学历，副主任 护师。 工作及感染控制、质量控制相关工作：２名来自中山大 第ｌ９期 刘倩雯等：医务工作者手卫生依从性多部门合作的ＰＤＣＡ循环管理 学肿瘤防治中心感染控制科，均为副高级职称，任职 者的手卫生依从性率及正确洗手率。 感控科科长与副科长），该问卷具有良好的效度。 ２．３ ＰＤＣＡ循环的实施 ２．２．１．３手卫生依从性率及正确洗手率直接观察表。 ２．３．１计划阶段 自行设计，调查医务人员洗手时机正确率及洗手方法 ２．３．１．１收集资料。由小组各成员负责问卷调查及直 正确率包括以下内容。（１）观察时间：每个科室在上午 接观察，每成员负责４～７个科室，统一对小组成员进 ９：００－－ｌ１：ｏ０任选２０ ｍｉｎ观察，记录每个对象观察的 行问卷方法、观察法的方法学培训。于２０１５年３月 具体时间。（２）观察对象：包括护士、医生、泰科公司员 １０ Ｅｌ前完成资料收集与数据录入、统计分析与结果 工等人员在内的医务工作者。（３）理论应进行洗手的 汇报。 次数：国际标准的５个洗手时刻是接触病人前、执行 ２．３．１．２分析原因。２０１５年３月ｌＯ—ｌ４日，通过小组 洁净或无菌操作前、接触病人后、接触病人的体液后、 成员共同探讨，分析对比我院与已有文献报道的国内 接触病人的周围物品后［８］。实际洗手次数：即观察对象 外其他医院医务人员手卫生依从性水平，我院的手卫 在观察时间段内实际洗手的次数。（４）洗手是否正确： 生依从性较差，突出体现在对手卫生知识水平低、洗 衡量标准为“内（掌心）、外（手背）、夹（指缝）、弓（背侧 手时机正确率及洗手方法正确率均偏低；内部对比护 指关节）、大（大拇指）、立（指尖）、腕（手腕）”，且洗手 士、医生、工友３个群体的手卫生依从性水平，无论是 时间达到要求，步骤正确［９】。 知识、信念、行为水平还是洗手时机正确率及洗手方 ２．２．２调查方法采用问卷调查法，遵循自愿原则， 法正确率，医生的依从性均为最差；分析影响医务人 统一指导语，由质控组秘书及２名骨干护士长组员进 员手卫生依从性的因素。被调查者认为影响最大的３ 行分散调查．调查进行前调查人员由组长统一培训。 个因素分别为：“清洁剂、消毒剂引起皮肤的干燥、味 调查医务工作者的手卫生依从水平（知识水平、信念 道刺鼻”，“工作太忙”，“一次性手套的应用减少了洗 水平、行为水平），同时采用直接观察法调查医务工作 手的次数”。见表１。 表１ 医务人员手卫生依从水平的影响因素（名。％Ｊ ２．３．１．３制定计划。（１）针对我院医务人员手卫生知识 训、新人职医生培训；由泰科公司主管负责全院工友 水平低的问题，制定培训计划。护士、医生、工友分别 的培训，培训方式为集中讲座培训。 进行手卫生知识培训。（２）针对我院洗手时机正确率 ２．３．２．２制作并张贴宣传海报。２０１５年４月１５日起， 及洗手方法正确率较低的问题，护理部联合感染控制 护理部联合感染控制科向全院医务工作者征集手卫 科拟定海报、宣传册制定计划，上报中心办公室制作 生标语。截止至４月３０日共收到标语３００余条；通过 并张贴；同时拍摄手卫生宣传视频。（３）针对影响医 甄选，质控小组于５月初拟定了海报、标语、宣传册制 务人员手卫生依从性的客观因素。对消毒剂品种、热 定计划，上报中心办公室制作并张贴于医院各科室宣 水装置、洗手池数量等手卫生设备进行改进。 传栏、各洗手池旁、电梯间、食堂等地点，并制作正确 ２．３．２执行阶段 洗手小手册，全院人手１册；同时，质控小组于９月初 ２．３．２．１制定并组织学习。２０１５年４月１５日－７月 邀请广东省电视台视频拍摄小组为我院拍摄手卫生 ３１ Ｅｔ，集中组织院内手卫生知识培训，由护理部负责 宣传视频，由我院医务工作者参与剧本写作及参与演 分层级培训全院护士，培训方式为护理部对护士长的 出，经专业团队后期制作完成后于院内１２处宣传屏 培训、护士长对护理组长的培训、护理组长对科室护 幕处滚动播放。 士的培训、新护士入职培训；由感染控制科负责分级 ２．３．２＿３改进院内手卫生设施。２０１５年４—９月，质控 培训全院医生，培训方式为感染控制科对科室感染控 小组针对认为“清洁剂、消毒剂引起皮肤的干燥、味道 制负责员的培训、感染控制负责员对科内医生的培 刺鼻”较多的科室进行了消毒剂更换，对尚未安装水 护理学报 龙头加热装置的科室加热器进行加装，并增设洗手池 ｌ１处．改装自动感应式水龙头４处。 ２．３．３检查阶段质控小组于２０１５年１０月１ １３－－６ 中均达到７０％以上。 ２．５统计学分析采用ＳＰＳＳ １７．０进行数据分析统 计，计数资料进行描述性统计分析及ｘ 检验。 ３结果 日对护士、医生、工友进行第２次调查，调查方法与第 １次调查相同。并于ｌ０月１０日前完成资料整理与统 计分析。 ２．３．４处理阶段质控小组于２０１５年１０月对２次 ３．１ ＰＤＣＡ循环实施前后医务人员手卫生水平合 格率比较计划阶段首次调查，护士、医生、工友３ 调查结果进行对比分析并对医务人员手卫生依从水 平、洗手时机正确率及洗手方法正确率进行逐项讨 论，将成功的措施作为下一个ＰＤＣＡ循环的依据，对 个群体中手卫生依从水平合格率最高为工友，仅能 达到６０．７％，医生依从水平合格率最低，尤其体现在 知识水平合格率，仅９．６％。在信念水平合格率中， 薄弱环节进行整改，将改进不明显的“洗手方法正确 护士、工友２个群体中已能达到较高水平，分别为 率”进入下一轮ＰＤＣＡ重点管理。本轮ＰＤＣＡ结束。 ８１．６％、８０．３％。ＰＤＣＡ循环后２次调查，除医生的手 ２．４质控标准的设立根据ＰＤＣＡ循环前的第１ 卫生依从水平合格率（６０．１％）依旧不够理想外，护 次调查结果，参考我院《感染控制规范》及《护理质量 士、工友均基本达标。本轮ＰＤＣＡ循环前后，医务人 标准》等文件，质控小组设立质控标准为：第１轮 员手卫生依从水平合格率显著上升，差异均有统计 ＰＤＣＡ循环结束后手卫生依从水平、洗手时机正确 学意义（Ｐ＜０．０５）详见表２。 率及洗手方法正确率在护士、医生及工友３个群体 表２ ＰＤＣＡ循环实施前后医务人员手卫生依从水平合格率比较（％） ３．２ ＰＤＣＡ循环实施前后医务人员洗手时机及方 仍未达标（６６．５％），在洗手方法正确率方面医生及工 法正确率比较计划阶段首次调查医务人员洗手时 友均未能达标，分别为５５．１％、６２．３％。本轮ＰＤＣＡ循 机正确率仅达到３１．６％～４０．８％，洗手方法正确率最 环前后，医务人员洗手时机正确率显著上升，差异均 高为护士群体（６０％），最低为医生群体（５２．８％）。检 有统计学意义（Ｐ＜０．０５），而洗手方法正确率上升幅 查阶段２次调查中．在洗手时机正确率方面仅医生 度不明显（Ｐ＞０．０５）。详见表３。 表３ ＰＤＣＡ循环实施前后医务人员洗手时机及方法正确率比较 全院 ４Ｏ．８，７２．４ ６０．Ｏ，７０．２ ３１．６／６６．５ ５２．８，５５．１ 内科４３．５／７６．４ ５１．３／６８．７ ３１．２／６７．４ ５０．０／６２．８ 外科 ３９．２，７２．１ ４２．９／７４．５ ２２．０／４９．５ ３９．２，４８．７ 手术室 ４４．４／７０．５ ７０．０／７８．０ ３５．４／６７．２ ４２．０＂／５４．９ ＩＣＵ ４０．６／ｌ０ｏ ６９．２／１００ ３４．７／５０ ６０．７／５０ 门诊 ３５．９／６９．４ ７２．２／７３．４ ３０．２／４６．８ ６４．０／５６．７ 医技部门 ３６．８／７２．６ ５２．３／８２．１ ３２．４／７６．９ ４９．３／６６．９ ２６．９４ ２．９６ ２３．５２ ０．０４ Ｐ ＜０．００１ Ｏ．０９ ＜Ｏ．００１ ０．８４ 注： 表示手术室医生手卫生依从率仅针对无需外科手消毒的麻醉师等手术室医生群体 ４讨论 员手卫生依从率３０％一５０％相比，我院医务人员手卫 ４．１ 多部门合作应用ＰＤＣＡ循环提高了医务人员 生依从水平稍低…。通过原因分析，发现主要表现在 的手卫生依从水平在初次调查中，与国内医务人 知识水平合格率偏低，在本轮ＰＤＣＡ结束时，护士、 第ｌ９期 刘倩雯等：医务工作者手卫生依从性多部门合作的ＰＤＣＡ循环管理 医生、工友的依从水平合格率得到了显著的提高（ ０．０５），其中，在提高知识水平的合格率方面。护士由 ４３．５％提高至５８．９％。医生由９．６％提高至２０．３％，工友 ６２．３％，仅护士达到了设立的质控标准。与初次调查 时相比虽均有所提高，但并不显著（Ｐ＞０．０５）。说明医 务人员虽掌握了正确的洗手时机，对手卫生的知识 水平也有所提高，但受限于某些原因无法做到正确 执行洗手方法与顺序。经质控小组讨论分析。影响洗 由４１．０％提高至６６．７％。说明医务人员手卫生知识 水平得到显著提高主要得益于质控小组在执行阶段 组织了全面培训。培训对象涵盖了院内所有护士、 医生及工友，并按照人群不同，针对性地采用不同的 培训方式如医护人员采取层级培训、新人职医务工 手方法正确率的原因可能是：繁忙的临床工作导致 洗手时间被压缩，医务人员不能完成全部的洗手步 骤；医务人员在洗手时意识薄弱，心态较随意，不能 严格按照“七步洗手法”的洗手顺序进行：“正确的洗 作者采取岗前授课培训、工友群体采用讲座培训。并 通过培训后考核提高医务人员的学习积极性。由此 手方法才能够起到预防院内感染的作用”这种正确 可见，全面、系统的培训内容和定期组织对医务人员 的培训对提高医务人员手卫生知识水平和手卫生依 从水平具有重要的意义。然而，２次调查中医生的 手卫生水平合格率（６０．１％）仍未达到计划阶段设立 的质控目标（＞７Ｏ％），尤其是知识水平合格率（２０．３％）， 虽有提高，但与其他医务人员群体相比仍显著偏低。 分析原因，对于通过执行手卫生控制院内感染的意 识薄弱为最主要的原因。以往研究表明，医护人员 自身意识差、缺乏医院层面针对手卫生的准则和制 度，缺少通过执行手卫生能够有效降低院内感染的 证据，以及用手套替代洗手能够避免感染传播等意 识较为普遍，同时，由于医生群体工作繁忙，更容易 导致医生群体忽视正确、有效洗手的重要性，对医院 组织举办的相关培训不重视等心态的产生【引。针对 医生群体的培训将是下一轮ＰＤＣＡ循环干预的重点。 ４．２多部门合作应用ＰＤＣＡ循环提高了医务人员 的洗手时机正确率在本轮ＰＤＣＡ循环中，质控小 组联合医院中心办公室将从院内工作人员处征集的 标语共３００余条甄选、整理。结合我院实际情况，于 各个科室、医院每处电梯间等处进行了图示、标语、 海报的张贴。同时，邀请专业团队将手卫生注意事 项、正确操作时机及方法拍摄成视频，在院内滚动播 放，使得医务人员在乘坐电梯、用餐、洗手、休息等工 作间隙均能够学习到手卫生相关知识，将手卫生的 重要性潜移默化地渗入到医务人员的日常生活中 去。正是得益于此，在２次调查中，护士、医生、工友 的洗手时机正确率均得到了显著提升（Ｐ＜０．０５）。同 时，质控小组与医院后勤等部门合作，对全院手消毒 液、热水装置、水龙头位置等硬件设施进行的改善， 使得医务人员在正确的洗手时机能够快速、方便的 进行手卫生工作，这也为提高医务人员洗手时机正 确率做出了帮助。 ４．３多部门合作应用ＰＤＣＡ循环对医务人员洗手 方法正确率的影响二次调查时，我院医务人员洗 手正确率分别达到了护士７０．２％、医生５５．１％、工友 观念并没有完全在医务人员中产生影响。 ５建议与对策 持续提高医务人员手卫生依从性 需要院内多 部门合作，全面开展ＰＤＣＡ循环工作，通过不断的调 查总结，发现问题，制定目标、整改措施并实施。针对 本研究的结果，质控小组为下一轮ＰＤＣＡ质量改进 提出建议与对策：第一，针对医生群体手卫生依从性 改善不佳的状况，在未来的质量改进中将纳入医疗 系列的相关质控人员，着重加强医生群体的教育、培 训，调动医生学习的积极性，加强督查；第二，针对洗 手方法正确率提升较不明显的问题，着重加强针对 “七步洗手法”的层级培训，建立“质控小组一科室质 控负责人员一医务人员”的层级质控网络，结合奖惩 办法，加强检查。 【参考文献】 ［１］Ｄｕｃｅｌ Ｇ，Ｆａｂｒｙ Ｊ，Ｎｉｃｏｌｌｅ Ｌ．中华医院管理学会第十届全 国医院感染管理学术年会论文汇编ｆＣ】．杭州：中国医院协 会医院感染管理专业委员会，２００３． ［２】林金香，陈妙霞，周小香．医护人员手卫生依从性与医院感 染的相关研究［Ｊ】．中国医院感染学杂志，２００９，１９（２）：１８５— １８７． ［３］韩 黎，朱士俊，郭燕红，等．中国医务人员执行手卫生的现 状调查［Ｊ】．中华医院感染学杂志，２００６，１６（２）：１４０—１４２． ［４］Ａｎｄｒｅｊ Ｔ，Ａｎｄｒｅａｓ Ｆ．Ｈａｎｄ Ｈｙｇｉｅｎｅ：Ａ Ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ Ｍｉｓｓｅｄ Ｌｉｆｅｓａｖｉｎｇ Ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｙ Ｄｕｒｉｎｇ Ｐａｔｉｅｎｔ Ｃａｒｅ［Ｊ］．Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎ Ｐｒｏｃ，２００４Ｕ９）：１０９． ［５］王宏柏．院内洗手新进展［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００４， １４（６）：７１９—７２０． ［６ Ｒｉ６］ｃｈａｒｄ Ｎ Ａ．Ｈａｎｄ Ｈｙｇｉｅｎｅ：Ｐｒｏｍｏｔｉｎｇ Ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ ａｍｏｎｇ Ｎｕｒｓｅｓ ａｎｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｗｏｒｋｅｒｓ［Ｊ】．Ｂｒ Ｊ Ｎｕｒｓ，２００５（１３）：４０５— ４１０． ［７］张莉．护理人员手部卫生现状调查与干预措施研究［Ｄ］． 天津：天津医科大学，２００８． 【８】于佳佳，Ｐｒａｓｏｐａ—Ｐｌａｉｚｉｅｒ Ｎ，叶旭春．世界卫生组织手卫生 五个时刻的解读及启示【Ｊ】．解放军护理杂志，２０１２，２９（１１Ｂ）： ７５—７６． 【９】赵延慧，邹 琴．手卫生依从性及其管理对策的研究进展 【Ｊ］．２０１６，２３（￣：３８—４０．ＤＯＩ：１０．１６４６０／ｊ．ｉｓｓｎｌＯ０８－９９６９．２０１６． ０６．０３８． ［本文编辑：江霞】