姓名：孙良焕 婚况：已婚 性别：男 职业：农民
年龄：61岁 籍贯：贵州赫章
民族：汉族 家庭住址：六曲镇永兴村摩倮组 入院时间：2012年01月12日10时28分 出院时间：2012年01月13日08时20分
主诉：反复咳嗽、咳痰、气促4+年，加重伴双下肢水肿1周
入院情况：因“反复咳嗽、咳痰、气促4+年，加重伴双下肢水肿1周”门诊入院，查体：T37.0℃，HR86次/分，R20次/分，Bp138/86mmHg，神清神萎，慢性危重病容。口唇发绀，咽部无充血，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，双肺叩过清音，双肺可闻及大量干湿性啰音，双肺呼吸音减弱，呼气延长，心率96次/分，心音遥远，P2＞A2，双下凹陷性水肿 入院诊断：1、肺源性心脏病
2、慢性阻塞性肺疾病；
诊疗经过：入院后予：1、吸氧、保持呼吸道通畅；2、抗感染：头孢拉定 3.0 ivgtt bid；3、改善循环：复方丹参针 30ml ivgtt qd；4、祛痰、解痉：氨溴索100ml ivgtt qd等对症处理。
出院情况：患者自觉症状未见好转，仍咳嗽，咳大量黄色粘液痰。无胸闷、胸痛，无心悸、气促，精神饮食可，查体：T36.8℃，HR76次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，双肺未闻及干湿啰音。患者家属要求转上级医院进一步诊治，予以办理出院。嘱其转上级医院进一步诊治。
出院诊断：1、肺源性心脏病 2、慢性阻塞性肺疾病 出院医嘱：转上级医院进一步诊治 签名： 李琼
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容