申请人 姓名（名称） 证件类型 代理人 姓名（名称） 证件类型 证件号码 房地产权属证书号 （登记证明号） 证件号码 联系电话 （房地产登记机构名称）：
信息收集声明：本申请书信息系依法定职权 收集，用于房地产登记和登记资料利用。 联系电话 申 请 人 情 况 房屋坐落 现依法申请上述房地产□更正登记 □异议登记（□设立 □注销） □换证 □补证 更正前： 申请内容 更正事项 更正后： 换证或补证 事 由 异议事项 提示：《物权法》第十九条规定，房地产登记机构予以异议登记的，申请人在异议登记之日起十五日内不起诉，异议登记失效。异议登记不当，造成权利人损害的，权利人可以向申请人请求损害赔偿。 备注： 申请人承诺所提交的申请登记材料、申请信息真实、合法、有效，如有不实，由申请人承担一切法律责任。 特此承诺 申请人（ 代理人）： （签章） 申请日期：
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