现代中医临床 ５６ Ｍｏｄｅｍ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ 第２３卷第５期２０１６年９月 Ｖｏ１．２３ Ｎｏ．５ Ｓｅｐ．２０１６ ・经验交流・ 清热凉血活血法治疗激素依赖性皮炎验案２则 李伟凡 郗海铭 刘志勇坤 （１首都医科大学附属北京中医医院皮肤科北京１０００１０；２北京市第六医院） 关键词：激素依赖性皮炎；清热凉血活血法；验案 中图分类号：Ｒ２７５ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－６６０６．２０１６．０５．０１６ １验案 病例１ 杨某，女，３７岁。主因面部反复起红 斑、丘疹，伴瘙痒６月余，于２０１５年５月２０日来我 院就诊。患者半年前面部出现潮红，起红斑、丘疹， 自觉瘙痒，曾在外院诊断为过敏性皮炎，口服盐酸西 替利嗪片，外用丁酸氢化可的松乳膏等，症状可暂时 缓解，但皮疹反复发作，此后每遇皮肤起疹瘙痒，患 者即自行外用丁酸氢化可的松乳膏，用药皮疹即消 退，停药后又复发，久治不愈，现已停用丁酸氢化可 的松乳膏２周，皮疹又现，故前来就诊。刻下症：患 者面部发热，起红斑，皮肤干燥脱屑，自觉瘙痒，心烦 急躁，口干喜冷饮，纳可，大便干燥，小便黄，月经先 期。舌红，苔白，脉弦滑而数。皮科检查：前额、面 颊、鼻部皮肤潮红，可见淡红斑片，毛细血管扩张，皮 肤变薄、干燥，有少量脱屑。西医诊断：激素依赖性 皮炎。中医辨证为肺胃蕴热、血热郁结。治法：清肺 胃热、凉血活血。处方如下：桑白皮１５ ｇ，地骨皮１５ ｇ，黄芩１０ ｇ，栀子１０ ｇ，生地１５ ｇ，赤芍１５ ｇ，牡丹皮 １０ ｇ，凌霄花１０ ｇ，鸡冠花１０ ｇ，玫瑰花１０ ｇ，熟大黄 ６ ｇ，益母草１０ ｇ，香附１０ ｇ。１４剂，水煎服，１剂／ｄ， 分２次口服。外用处方：马齿苋３０ ｇ，苦参ｌ５ ｇ，黄 柏１５ ｇ，煎水２ ０００ ｍＬ，冷湿敷，每次２０ ｍｉｎ，１ 次／ｄ。 ２０１５年６月３ Ｅｌ二诊。患者面部潮红发热减 轻，红斑颜色变淡，大便通畅，１ ｄ。前方加生槐 花３０ ｇ，１４剂，水煎服，１￣１］／ｄ，分２次口服。外用药 继用前方冷湿敷治疗。 ２０１５年６月１７日三诊。患者红斑、潮热明显 减轻，瘙痒烦躁症状缓解，月经正常，夜寐欠安，二诊 方加百合１０ ｇ、炒酸枣仁３０ ｇ，继服ｌ４剂，停中药湿 敷。嘱患者加强皮肤外部护理，外用皮肤保护剂如 李伟凡，女，主任医师 ＃通信作者：刘志勇，男，硕士，主治医师 胶原蛋白修复面膜等促进受损皮肤恢复正常。治疗 后患者病情稳定。 病例２何某，女，３９岁。主因面部反复起红 疹、瘙痒疼痛３年余，加重１个月，于２０１５年８月１１ Ｅｔ来我院就诊。患者３年前开始出现面部潮热，起 红斑、丘疹，自觉瘙痒疼痛，时轻时重，曾在外院诊断 为玫瑰痤疮，间断服中药，外用夫西地酸乳膏、糠酸 莫米松乳膏等治疗，症状可缓解。近半年患者因工 作紧张，心理压力增大，皮疹逐渐加重，红斑持续不 退，红丘疹逐渐增多，瘙痒明显，自行外用糠酸莫米 松乳膏、丁酸氢化可的松乳膏等含激素类药膏控制 症状，皮损可缓解，停药则复发。近１个月患者因恐 激素副作用而停药，皮疹加重，遂来我院就诊。刻下 症：患者面部烘热，起红斑、丘疹，自觉痒痛，五心烦 热，心烦易怒，失眠多梦，口苦口臭，不思饮食，大便 干燥，小便黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。皮科检 查：面颊、鼻部、前额、下颏见淡红斑、红色丘疹，部分 皮疹上有小脓疱；颧部、鼻翼可见毛细血管扩张。西 医诊断：激素依赖性皮炎。中医辨证为湿热内蕴、外 感毒邪。治法：清热除湿、凉血活血解毒。处方如 下：龙胆草６ ｇ，黄芩６ ｇ，栀子６ ｇ，赤芍１５ ｇ，牡丹皮 １０ ｇ，生石膏１５ ｇ（先煎），茵陈ｌ５ ｇ，淡竹叶１Ｏ ｇ，茯 苓１５ ｇ，生甘草６ ｇ，金银花１５ ｇ，连翘１０ ｇ，野菊花 １０ ｇ，凌霄花１０ ｇ，生槐花１５ ｇ，桑白皮１５ ｇ。１４剂， 水煎服，１剂／ｄ，分２次口服。外用处方：马齿苋３０ ｇ，苦参１５ ｇ，黄柏１５ ｇ，煎水２ ０００ ｍＬ，冷湿敷，每次 ２０ ｍｉｎ，１次／ｄ。 ２０１５年８月２５ Ｅｔ二诊。患者面部丘疹、脓疱、 疼痛减轻，大便略干，１次／ｄ。面部皮损仍痒，烘热， 五心烦热，心烦多梦。前方加羚羊角粉０．６ ｇ（冲 服）、青蒿１５ ｇ、地骨皮１５ ｇ，１４剂，水煎服，１剂／ｄ， 第５期 李伟凡等清热凉血活血法治疗激素依赖性皮炎验案２则 ５７ 分２次口服。外用药继用前方冷湿敷治疗。 ２０１５年９月８日三诊。患者丘疹脓疱大部分 消退，未起新疹，红斑、烘热明显减轻，瘙痒、烦躁症 状有所缓解，夜寐欠安。舌质红，苔白，脉滑。二诊 方去龙胆草、野菊花，加百合１０ ｇ、合欢皮１０ ｇ、陈皮 １０ ｇ、焦三仙各１０ ｇ。继服ｌ４剂。外用药继用前方 冷湿敷治疗。 ２０１５年９月２２日四诊。患者红斑、丘疹基本 消退，皮肤略干，有少量脱屑，偶有瘙痒，皮肤敏感。 舌质淡红，苔薄白，脉弦细。治以清热凉血养阴为 主，处方如下：桑白皮１０ ｇ，青蒿１０ ｇ，地骨皮１０ ｇ， 生地ｌ５ ｇ，赤芍ｌ５ ｇ，栀子６ ｇ，百合１０ ｇ，茯苓１０ ｇ， 陈皮１０ ｇ，薄荷１０ ｇ（后下），甘草６ ｇ，继服１４剂。 停中药湿敷。嘱患者加强皮肤外部护理，外用皮肤 保护剂如胶原蛋白修复面膜等促进受损皮肤恢复。 治疗后患者病情稳定。 ２讨论 ２．１ 临床特点 激素依赖性皮炎是因长期外用含糖皮质激素制 剂，产生激素依赖，一旦停药导致原有皮肤病复发、 加重，从而迫使患者需反复使用激素以控制症状的 一种皮炎。近年来，随着糖皮质激素外用制剂的广 泛应用，激素依赖性皮炎发病呈逐年上升趋势，且顽 固难愈，严重影响患者的生活和身心健康。激素依 赖性皮炎的临床特点为：①原发病皮疹常见于酒渣 鼻、痤疮样皮炎、毛囊炎。②有明确长期外用糖皮质 激素的用药史。③面部皮肤变薄、潮红、毛细血管扩 张、色素沉着。④皮肤老化出现干燥、粗糙、脱屑、萎 缩，局部毛发增粗等。⑤自觉局部皮肤灼热、痒痛， 有紧绷感等…。究其原因有几个方面：①医生治病 选用药物不当，用药部位选择不当，外用药时间过长 （强效糖皮质激素使用时间大于２０ ｄ，中效糖皮质 激素使用时间大于２个月）。②患者无知擅自用 药。③日常生活中长期外用含激素化妆品等。 ２．２名医经验 中医认为本病多是由于某些原发病（如痤疮、 脂溢性皮炎、酒渣鼻等）治疗过程中用药不当所致， 病机为血热郁结或湿热内蕴，复感风毒之邪，蕴阻肌 肤，上蒸面部，湿热蕴久，耗伤阴血，血虚风燥，肌肤 失养。首都医科大学附属北京中医医院全国著名中 西医结合皮肤性病学专家张志礼教授、全国名老中 医陈彤云教授在对于该病的皮损辨证、立法用药方 面积累了丰富的经验。 张志礼教授临床治疗皮肤病特别重视皮损辨 证。斑疹：红斑多属热，压之褪色者多属气分有热； 压之不褪色者多属血分有热；斑色紫暗者属血瘀；潮 红漫肿者属湿热。丘疹：红色丘疹自觉灼热瘙痒者 多属心火过盛、外感风邪；红色丘疹表面鳞屑多者多 属血热受风。脓疱：属热。鳞屑：干性鳞屑属血虚风 燥或血燥肌肤失养，慢性油腻性鳞屑属湿热 蕴结 引。 陈彤云教授根据《内经》“诸痛痒疮皆属于心 （火）”的理论，认为 ｔ５为火脏，心主血脉，心主神明， 其华在面。从激素的作用及激素依赖性皮炎的临床 表现看，面部皮损潮红，灼热痒痛为心火亢盛、热伤 血络。治疗遵清热凉血大法，以泻心汤加减，药用黄 芩、黄连、大黄、生地、白茅根、竹叶、羚羊粉、滑石、甘 草，有肝热时加龙胆草，痒甚时可加散风药以祛风止 痒，如菊花、薄荷或蒺藜，色素沉着、皮肤萎缩者可加 丹参、玫瑰花、僵蚕，临床取得了比较好的疗效 ｊ。 ２．３辨证论治 笔者近年来诊治激素依赖性皮炎患者的人数逐 年增多，在学习前辈经验的基础上，参照《激素依赖 性皮炎诊治指南》…，结合自己的辨证论治、用药心 得体会，对该病的中医辨证治疗进行总结归纳。颜 面潮红，丘疹色红，掀热疼痒，兼见口干口渴、便秘尿 黄，舌红，苔薄，脉数，辨证属于肺胃蕴热、血热郁结， 治宜清肺胃热、凉血活血，方用枇杷清肺饮合凉血五 花汤加减。面部红斑、丘疹、脓疱，红肿热痛，心烦易 怒，口苦咽干，便秘，舌红，苔黄腻，脉滑数，辨证属于 湿热内蕴、外感毒邪，治宜清热除湿、凉血解毒，方用 清热除湿汤合凉血解毒汤加减。面部潮红烘热，毛 细血管扩张，皮肤变薄，干燥，有紧绷感，心烦不安， 口干喜饮，五心烦热，舌红，苔少，脉细数，辨证属于 阴虚血热，治宜养阴清热、凉血安神，方用青蒿鳖甲 汤或大补阴丸加减。皮损色暗，干燥脱屑，毛细血管 扩张，色素沉着或色素减退，自觉瘙痒，头晕失眠，乏 力健忘，舌淡，苔白，脉沉细，辨证属于阴虚血热，治 宜养血活血、润燥止痒，方用四物消风散或大补阴丸 加减。 病例１患者杨某依其皮损和症状表现，中医辨 证属肺胃蕴热、血热郁结。其面部潮红、口干喜冷 饮、大便干燥、小便黄均为肺胃蕴热之象。方中用桑 白皮、地骨皮、黄芩、栀子清肺胃热；熟大黄、生地通 腑泻热、釜底抽薪，使邪去而热无所依；牡丹皮、赤 芍、凌霄花、生槐花凉血活血消斑；鸡冠花、玫瑰花活 血理气、引药上行；香附、益母草理气活血调经；百 合、炒酸枣仁清心安神。诸药合用起到了满意的治 ５８ 现代中医临床 第２３卷 疗效果。 病例２患者何某依其皮损和症状表现，中医辨 证属湿热内蕴、外感毒邪，患者多思伤脾，脾虚湿蕴， 情志化火，兼感毒邪，湿热上泛，而致头面部起红斑 丘疹，热毒炽盛而生脓疱，红肿热痛。湿热阻于中焦 见口苦口臭、不思饮食、烦躁易怒；湿热下注见便干 溲黄；热扰心神见心烦失眠多梦。初诊治疗药用龙 胆草、黄芩、栀子、桑白皮清肝经、心经、肺经郁热；赤 芍、牡丹皮、凌霄花、生槐花、生石膏清气凉血；茵陈、 淡竹叶、茯苓清热除湿健脾；金银花、连翘、野菊花、 生甘草清热解毒。二诊加青蒿、地骨皮养阴清热、清 心除烦，加羚羊角粉清热凉血、平肝解毒，湿热感毒 诸症缓解。三诊加百合、合欢皮宁心安神，加陈皮、 焦三仙健脾和胃、调理胃肠功能。四诊时皮损症状 缓解，热久伤阴，以桑白皮、青蒿、地骨皮、生地养阴 清解余热，赤芍凉血活血，栀子、百合清心安神，茯 苓、陈皮、甘草健脾和胃，薄荷疏风止痒。诸药合用 以巩固疗效。 这两例激素依赖性皮炎时患者原发病不同，其 皮损表现不尽相同，临床共性为均见面部皮肤充血、 灼热、痛痒，伴有烦躁、小便黄，舌质红，脉数，为血分 郁热、心火旺盛的表现。治疗在清热凉血大法的基 础上灵活辨证。早期实证热证为主，治疗以清热凉 血、解毒祛风为法，热久伤阴，虚实夹杂，治疗以清热 养阴、凉血活血为法。 ２．４外治疗法 治疗激素依赖性皮炎时停用含激素类外用药非 常重要，停用的方法因人而异。用药时间短、停药反 应轻者可直接停用；用药时间长、停药反应剧烈者可 采用糖皮质激素递减法或激素替代疗法逐渐停药， 即采用强效改弱效、高浓度改低浓度、减少用药频 次、延长用药间隔时间等方法。 治疗本病外用药选择很重要，中药水煎剂冷湿 敷对缓解急性期红斑、瘙痒等症状有比较好的疗效， 常用药有马齿苋、苦参、黄柏、金银花、艾叶等。当原 发皮肤病和激素依赖性皮炎同时存在时，治疗用药 要二者兼顾，应详问病史、仔细观察、明确诊断、合理 用药。长期外用激素药物患者皮肤变得十分敏感， 对外用药物的耐受能力降低，此时选用外用药物宜 性质温和，避免刺激。外用药使用之初应先小面积 试用，避免发生不良反应。治疗过程中，日常皮肤护 理宜配合选用能够辅助恢复皮肤屏障、降低皮肤敏 感性的医用护肤品，以增加受损皮肤角质层的含水 量，恢复表皮屏障功能，这样可以显著提高疗效。 ２．５ 日常调护 患者心理调护十分重要，激素依赖性皮炎常是 在某种原发皮肤病治疗过程中产生的，由于激素依 赖，停药后病情反复加重，给患者造成很大的心理困 扰，如焦虑烦躁，对治疗失去信心，所以心理疏导沟 通在本病治疗中尤为重要。医生与患者家属应做好 患者的思想工作，客观地认识激素的作用及副作用， 帮助患者去除对激素的心理依赖，要鼓励患者加强 战胜疾病的信心，避免精神紧张焦虑、恼怒抑郁，做 到劳逸适度，保持良好的心态。 皮肤敏感者在季节或环境变化时往往容易过 敏，对此需要采取相应的防治措施，如冬天保暖，夏 天防晒，平时尽可能使用成分简单、不含香精香料的 护肤品。治疗期间饮食调护要注意忌食辛辣食品以 及鱼、虾、蟹、牛羊肉等食物；忌酒、咖啡、浓茶等兴奋 性饮料；多食用蔬菜、水果等富含维生素的食物。 参考文献： ［１］中国医师协会皮肤科分会美容专业组．激素依赖性皮炎 诊治指南［Ｊ］．临床皮肤科杂志，２００９，３８（８）：５４９—５５０． ［２］张志礼．张志礼皮肤病临床经验辑要［Ｍ］．北京：中国医 药科技出版社，２００１：１６． ［３］陈勇，陈彤云．激素依赖性皮炎［Ｊ］．中国美容医学， ２００３，１２（５）：５３８—５３９． （收稿日期：２０１６－０７—１９）