【实训目的】
1、掌握健康史采集方法、技巧、注意事项及内容； 2、能熟练采集健康史；
3、培养尊重被检查者、认真、严谨的工作作风与合作精神。 【实训方法及时间】 2学时
1、教师讲解并示范健康史采集：25分钟。
2、学生十人为一大组，再分成两小组进行检查或被检查者的角色扮演，互相采集病史：35分钟。
3、随堂抽查：15分钟 4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备及要求】
1、物品： 教师提供相关病历资料、检查床、桌椅。 2、要求：检查者仪表端庄、态度认真、修剪指甲。 【实训内容】
一、教师讲解健康史采集的方法与技巧并示范；
二、教师讲解健康史采集的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经与生育史、家庭史。 三、展示病例并示教：
患者，男，50岁。患者3年前反复出现纳差、乏力、腹胀、腹泻，劳累时加重。经常有鼻、齿龈出血。近半个月腹部逐渐肿大，尿量减少，每日约为500ml，在家卧床休息。因腹部肿脹难受，3天前开始间断自服“呋噻咪和氢氯噻嗪（量不详）”后，尿量增至每日3500~5000ml，腹胀明显减轻，但出现四肢无力、烦躁不安。昨日起患者出现行为失常，治疗不配合，张口骂人，随地便溺，今日认人不清而入院。7年前患乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬化。
（1） 据病例教师先示范并进行角色扮演提炼出精华部分 （2） 根据采集结果提出医疗诊断并制定治疗措施；
四、学生分组根据上述病例进行健康史采集的练习并填写实验报告。 五、教师抽查练习结果
六、教师小结：评价该实训课学生对健康史采集的优缺点并给予指正。 【实训流程】
教师示教 学生分组练习 1
教师评价 实训二 一般检查
【实训目的】
1、掌握一般检查的基本方法； 2、掌握一般状态检查的方法及指标； 3、掌握全身浅表淋巴结的检查。 【实训方法及时间】 2学时
1、教师讲解并示范基本检查方法：25分钟； 2、学生两人为一组，互相练习：35分钟； 3、随堂抽查：15分钟； 4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备及要求】 1、物品：听诊器、软尺、棉签。
2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。 【实训内容】 一、基本检查法
（一）视诊 ：是运用视觉观察被检查者全身或局部状态的检查方法。 （二）触诊 1、注意事项
（1）患者取仰卧位，两腿屈曲，避免腹肌紧张； （2）嘱患者做缓慢腹式呼吸，腹部肌肉松弛； （3）检查者的手必须温暖、轻柔；
（4）必要时，可一边与被检查者交谈，一边检查，以分散被检查者的注意力，从而减轻被检查者自主性的腹肌紧张；
（5）检查顺序：由浅入深，由下至上，按逆时针方向，由健侧到患侧； （6）手脑并用，边检查，边思考。 2、触诊方法 （1）浅部触诊法。
将右手(亦可双手重叠)轻放腹壁上，利用掌指关节及腕关节的弹力，柔和地依次进行滑动触摸。适用于体表浅在的病变（关节、软组织、浅表动脉、静脉、神经、阴囊、精索等）
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的检查和检查。浅部触诊一般不引起痛苦或痛苦较轻，因此有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些脏器肿大等异常。 （2） 深部触诊法。
① 深部滑行触诊法 嘱被检查者张口平静呼吸，检查者以并拢的示、中、环指末端逐渐压向腹后壁脏器或包块，在被触及的脏器或包块上做上下左右的滑动触摸，如为肠管或索条状包块，则应做与长轴相垂直方向的滑动触诊。此法有利于检查腹腔深部脏器和胃肠病变。 ② 深压触诊法 以一个或两、三个手指，逐渐按压以明确压痛的部位，如阑尾压痛点，胆囊压痛点等。
③ 双手触诊法 用两手进行触诊，右手按滑行触诊法进行，左手将被检查的部位或脏器后方托起推向右手，以便能清楚地触及检查脏器，必要时可嘱被检查者侧卧。此法常用于肾脏、脾脏、肝脏和腹腔肿物的检查。
④ 冲击触诊法 用右手，以示、中、环指并拢，取70—90°角，放于腹壁上相应的部位，做数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会触及腹腔内脏器或肿块在指端沉浮。注意此法应避免用力过猛，否则会使被检查者不适。仅适用于大量腹水，肝、脾及腹腔肿块难于触及时。 （三）叩诊 1、注意事项
（1）环境安静，温暖，适当暴露检查部位；
（2）被检查者取坐位或卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂或置于膝上，保持对称的体位，胸部肌肉放松，嘱被检查者做平静均匀的呼吸；
（3）检查者可在被检查者前面及后面叩诊，如被检查者取卧位，应立于被检查者的右侧； （4）叩诊时注意对称部位的比较； （5）叩诊操作应规范，用力要均匀适当。 2、叩诊方法
（1）直接叩诊法 用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击振动感来判断病变情况。
（2）间接叩诊法 将左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，勿重压，其余四指稍微抬起，以免影响被叩组织震动。以右手中指为叩诊锤，叩击左手中指第二指骨的前端。叩击方向应与被叩击部位的表面垂直，用腕关节及掌指关节的运动进行叩击(避免肘或肩关节参加)，要有节奏、灵活、短促且富于弹性，叩击后右手指应立即抬起，在同一部位只需连续均匀的叩击两、三下(必要时可重复)，这样才能较准确判断叩诊音的性质及变化。
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3、叩诊音
辨别各种叩诊音： 清音、浊音、实音、鼓音、过清音。 （四）听诊 1、注意事项
（1）诊查室内必须安静、温暖，听诊器胸件在使用前应保持温暖，避免因寒冷引起肌肉震颤影响听诊。
（2）适当暴露检查部位，使其全身肌肉松弛，以便进行听诊。
（3）采取适宜方便的位置进行听诊，手持听诊器的体件，紧贴听诊部位，避免因摩擦而产生杂音，避免过度用力而使被检查者感到痛苦。
（4）集中注意力听取检查器官所发出的声音，辨别外来的杂音。 2、听诊法 （1）间接听诊法。
利用听诊器听诊。使用听诊器时，将弯曲金属管的凹面向前，将耳件放在两耳的外耳道，胸件置于听诊部位。胸件有钟型与膜型两种，钟型适于小区域检查及听取低调杂音，常用于心肺的检查；膜型适于听取深部病变及高调杂音的检查，常用于肺脏的检查。 （2）直接听诊法。 （五）嗅诊
检查者利用嗅觉发现来自被检查者的各种气味以判断其健康状况的方法。 二、一般检查： （一）一般状态检查
1、一般情况：年龄、性别、身高、体重、体温、呼吸、脉搏、血压。 2、一般状态 (1)发育和营养状态：
①发育：通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断(要具体描述)。判 断结果以“正常”、“不正常”(包括超前或迟缓)记录之。
②营养状态分为良好、中等、不良。良好者面色红润光泽，皮下脂肪丰满有弹性， 肋间隙及锁骨上窝平坦，肌肉结实丰满。不良者皮肤干燥无华，弹性减退，皮下 脂肪菲薄，肌肉松驰无力，双手向前平举时全部肋骨附着部均明显突出。中等介 于两者之间。
(2)体位：如自动体位、被动体位、强迫体位(强迫侧卧位、强迫坐位、辗转体位、角弓反张等)等。
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(3)面容：健康面容、急性病容、重危病容、慢性病容、贫血面容、甲亢面容、 二尖瓣面容、伤寒面容、满月面容等。
(4)表情：如安静、烦躁、愉快、痛苦、淡漠、激动、惊愕等。 (5)意识状态：如清晰、嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、昏迷等。 (6)步态：如步态自然、蹒跚步态、慌张步态、醉酒步态等。
(二)皮肤和粘膜：弹性、湿度、出汗、颜色(发红、苍白、发绀、黄染、色 素沉着或脱失)、皮疹、皮下出血(出血点、紫癜、瘀班、血肿)、蜘蛛痣、肝掌、 脱屑、瘢痕、溃疡、毛发(乌黑、斑白、毛发脱落、毛发增多、毛发分布状态)、 指甲变形、皮下脂肪(菲薄、丰满、中等)、浮肿等。 三、淋巴结检查：
依序检查耳前、耳后、乳突区、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等部位之淋巴结。肿大时应记录部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无瘘管、疤痕、红肿、波动等。 【实训流程】
观看教学录像教师示教 学生分组练习 教师评价 【评分标准】分值100分。
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体格检查评分标准---浅表淋巴结检查（100分）
班级 学号 姓名
项目 检 查 内 容 分值 得分 准 仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）；光线充足，室温及手温适宜（2分）；报告备 考官，自我介绍，请示考试（2分）；主动问候，作好解释，取得合作（2分）。 体位：患者取坐位。（2分） 手法：检查者以并拢的二、三、四指末端贴于皮肤表面，由下至上触诊（2分） 颈部巴结检查：检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊（8分）。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊（6分），一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。（10分） 锁骨上淋巴结检查：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈（5分），检查者用左手。 浅 触被检查者右侧，右手触被检查者左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部（10分） 腋窝淋巴结检查：检查腋窝时面对被检查者（4分），检查者应一手将被检查者前臂稍表 外展（9分），以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅 及深至腋窝顶部（9分）。 淋 巴 滑车上淋巴结：被检查者取坐位或站位（1分），检查者以左手托扶患者前臂，以右手 向滑车上由浅入深触摸分别检查两侧淋巴结。（6分） 结 触诊 腹股沟淋巴结检查：被检者平卧，检查者站在被检者右侧（4分），右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊（6分），先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴（5分）结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查（5分）。 8 1 2 24 15 22 7 16 提问：1.检查内容包括什么？（触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等。） 2.描述正常淋巴结的特点？(正常淋巴结很小，直径多位0.2-0.5mm质地柔软，无压痛不易触及) 任选一题回答 总分 5 考官签名：
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实训三 头颈部检查
【实训目的】 1、掌握甲状腺检查方法
2、熟悉头部、颈部检查的内容、方法与顺序。 【实训方法及时间】 2学时
1、教师讲解并示范基本检查法：25分钟。 2、学生两人为一组，互相练习：35分钟。 3、随堂抽查：15分钟 4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备及要求】
1、物品：软尺、手电筒、棉签、压舌板。 2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。 【实训内容】 一、头颈部检查： （一）头部及其器官
1、头颅：形状(正常或畸形)、大小、凹陷、肿块、不自主运动。 2、头皮：清洁、疤痕、压痛、头发的颜色、光泽、量及其分布。
3、眼：眉毛(有无脱落)、眼睑(有无浮肿、下垂、闭合障碍、眼睑内翻或外翻)、 眼球(有无突出、凹陷、运动障碍、斜视、震颤)、结膜(颜色、颗粒、滤泡、出 血点)、巩膜(有无黄疸)、角膜(透明度、有无云翳、白斑、溃疡、新生血管翳、 老人环及角膜反射等)、虹膜、瞳孔(形状、大小、两侧是否等圆、等大、对光反 射、调节反射、辐辏反射)、晶体有无混浊。
4、鼻：外形、鼻翼扇动、分泌物、中隔偏曲或穿孔、鼻窦压痛。 5、耳：耳廓外形、外耳道分泌物或出血、溢液、乳突有无压痛、听力。
6、口腔：口唇(颜色、干裂、疱疹、唇裂、口角糜烂)、口腔粘膜(溃疡、出血点、 皮疹)、牙齿 (形状异常、龋齿、义齿、齿龈红肿、溢浓、出血、沿线)、舌(颜 色、舌苔厚薄及颜色、舌面乳头增生或萎缩、舌面干燥、伸舌时舌尖偏斜或震颤)、 扁桃体 (大小、颜色、渗出物、假膜)、咽(充血、分泌物滤泡)、口腔有无特殊 的气味。 (二)颈部检查
1、颈部外形、运动、与包块的检查方法及其异常的临床意义；
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2、颈静脉怒张：正常人取立位或座位时颈外靜脉常不显露，去枕平卧时稍充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘到下颌角距离的下2/3以內。如保持在30°~45°的半卧位时颈静脉充盈度超过正常水平或立位做位时可见颈静脉充盈，称颈静脉怒张。
3.颈动脉搏动：正常人颈动脉搏动仅见于剧烈活动后心搏出量增加时，且很微弱。 4．甲状腺：甲状腺在甲状软骨下方及环状软骨两侧。 （1）视诊：正常时看不到且不易触及。 （2）触诊：
①峡部诊法：检查者用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断组织有无增厚，此时请受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。
②前面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检者前面，一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复进行检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧。
③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺叶，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复进行检查，用同样方法检查另一侧甲状腺。
（3）听诊：当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放到肿大的甲状腺上，如能听到低调的连续性静脉“翁鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进很有帮助。
5、气管：正常人气管居于颈前正中部。检查时被检查者取坐位或仰卧位，使颈部处于自然伸直状态，检查者面向被检查者，以示指和环指分别置于左右胸锁关节上，将中指置于胸骨上窝气管正中处，观察中指是否位于示指和环指正中央。 【实训流程】
观看教学录像 教师示教 学生分组练习 教师评价 【评分标准】分值100分。
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体格检查评分标准---甲状腺检查（100分）
班级 学号 姓名
体 检 内 容 分值 得分 仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）；光线充足，室温及手温适宜（2分）；报准 告考官，自我介绍，请示考试（2分）；主动问候，作好解释，取得合作（2分）。10 备 选择实训用物（2分） 体 受检者取坐位或站位（2分）， 位 检查者站于被检查者前面或后面（2分）。 4 峡用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸（7分），可触到气管部前软组织，判断组织有无增厚（6分），此时请受检者做吞咽动作，可感到此软组触织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（7分）。 诊 20 侧叶触诊 前面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检察者前面（2分），一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧（7分），另一手示、中指在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶（7分），拇指在胸锁乳突肌前缘触诊（4分），被检查检者配合吞咽动作，重复进行检查，可触及被推挤的甲状腺（5分）。用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧（5分）。 30 后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检者后面（2分），一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧（7分），另一手拇指在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺叶（7分），示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊（6分），被检查者配合吞咽动作，重复进行检查（4分），用同样方法检查另一侧甲状腺（4分）。 30 提甲状腺三度肿大分度？ 问 6 总分 考官签名：
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实训四 胸廓及肺脏检查
【实训目的】
1、 能正确指出胸部的体表标志，划线及分区，正常胸廓外形和呼吸运动； 2、 掌握胸廓及乳房的检查方法；
3、 掌握肺和胸膜的视、触、叩的检查方法；
【实训方法及时间】 2学时
1、教师讲解并示范基本检查方法：25分钟。 2、学生两人为一组，互相练习：35分钟。 3、随堂抽查：15分钟 4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备及要求】 1、物品：直尺、标记笔。
2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。 【实训内容】 (一)胸部体表解剖
1、骨骼标志：锁骨、胸骨和肋弓，胸骨（胸骨柄、胸骨体、剑突）肩甲冈、肩胛下角、脊椎和棘突、乳头。
2、划线：前正中线，锁骨中线，腋前线，腋中线，腋后线，后正中线，肩胛线。 3、胸部分区：胸骨上窝、锁骨上窝、肩胛上区、肩胛区、肩胛下区、肩胛间区、腋窝。 （二）胸壁、胸廓及乳房检查
1、胸壁：主要检查有无胸壁静脉曲张、皮下气肿和胸壁压痛等 2、胸廓：能够区分正常及异常胸廓（扁平胸、桶状胸、佝偻病胸） 3、乳房：
（1）视诊：观察乳房发育是否正常，皮肤及乳头有无异常。
（2）触诊：注意乳房的硬度、弹性、压痛、包块，并仔细检查腋窝、锁骨上窝、颈部淋巴结是否肿大。
（二）胸部及肺部检查内容及步骤 1、视诊
（1）认识正常的胸廓外形特征，观察脊柱、肋骨、肋间隙的情况，观察腹上角。
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（2）观察正常的呼吸运动：被检查者平卧或端坐，检查者面对被检查者之前胸部，观察呼吸类型（胸式或腹式呼吸），呼吸频率、节律及深度。正常成人每分钟16～20次，如超过24次为呼吸加快，12次以下者为呼吸减慢。 2、触诊
（1）胸廓扩张度：将两手掌平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖置于前正中线两侧对称部位；亦可将两手掌贴于背部肩胛下区对称部位，两手拇指在后正中线相遇，嘱被检查者做深呼吸，两手随之移动，观察两手拇指分开的距离。正常两侧胸廓扩张度一致。 （2）语音震颤检查：将两手掌面平放在被检者两侧胸部的对称部位，并嘱其叫“1、2、3”等低音调，以感觉胸廓上的语颤，检查时自上而下，互相比较。 3、叩诊
（1）叩诊法练习；指指叩诊法。 （2）叩诊法注意事项：
1）环境要安静，被检者取坐位或卧位，身体两侧保持平衡，胸部肌肉放松，呼吸平静而均匀。 2）前胸叩诊可取仰卧位或坐位，背部叩诊时可取端坐位，头稍前倾，两手下垂或置于膝上，但不宜交叉以避免肌肉的紧张影响叩诊。
3）左右对称按以下顺序进行：肺尖、前胸、侧胸、背部，由上方逐渐移到下方。 （3）辨别叩诊音的变化。 1）清音（正常肺野）；
2）浊音（肝或心脏的相对浊音界）； 3）实音（肝或心脏的绝对浊音界）； 4）鼓音（肺底鼓音区）。
（4）肺下界测定：沿锁骨中线、腋中线、肩胛线、自上而下地在肋间作中度叩诊（作叩诊板的手指应与肋间隙平行），由清音转变为浊音的部位即为肺下界。 （5）肺下界移动范围的测定。 【实训流程】 观看教学录像 教师示教 学生分组练习 教师评价 【评分标准】分值100分。
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体格检查评分标准---胸肺检查（100分）
班级 学号 姓名 检 查 内 容 分值 10 得分 仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）；光线充足，室温及手温适宜（2分）；报告准 考官，自我介绍，请示考试（2分）；主动问候，作好解释，取得合作（2分）。选择备 实训用物（2分） 体表标志：指出腋窝（1分）、锁骨上、下窝（1分）、胸骨上窝（1分）及腹上角（1分）；划分前正中线（1分）、胸骨旁线（1分）、锁骨中线（1分）、肩胛下角线（1分）；8 （各点讲对得（0.5分），指出正确位置（0.5分））。 胸廓和胸壁：正常胸、桶状胸、扁平胸、鸡胸、肋间隙增宽、肋间隙变窄；正常呼吸频率、呼吸过速、呼吸过缓、呼吸深度变化；潮式呼吸、间停呼吸、抑制呼吸、叹息样呼吸。上述各项提到各得1分，未提及不得分。 胸 部 视 诊 16 乳房检查 ①体位：被检者取坐位、站位或仰卧位，充分暴露双侧乳房、前胸、颈部，双上臂要在同一水平（2分）。 ②视诊：检查者站在被检者右侧（1分），观察双侧乳房位置（1分）、大小（1分）、形态（1分）、对称性（1分）、有无溃疡（1分）、疤痕（1分）。 ③触诊：嘱受检者取坐位，两臂下垂（1分），检查者将手掌和手指平放乳房上，逐渐26 向胸壁按压作浅部滑行触诊（1分），先查健侧再查患侧，然后嘱受检者双臂高举超过头部或双手叉腰再进行检查（2分）；通过乳头的水平线和垂直线将乳房分为4个象限（3分），分别为1（内上）（1分）、2（外上）（1分）、3（内下）（1分）、4（外下）（1分）。指点正确得分。先从左侧乳房由外上象限开始，沿顺时针方向（2分），由浅至深触摸，而后触尾部及乳头（2分）。右侧同法，但沿逆时针方向进行（2分）。 前胸廓扩张度：考生两手置于被检者胸廓下面的前侧部，左右手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（5分）。嘱被检者做深呼吸运动（2分），观察比较两手的动度是否一致，以此对比被检者呼吸时两侧胸廓扩张度（3分）。 后胸廓扩张度：检查者将两手平置于被检者背部，约于第10肋水平（4分），拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推（2分），嘱被检者做深呼吸运动（2分），比较两手的动度是否一致（2分）。 10 肺和胸膜的触诊 10 语音震颤检查：考生将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检者两侧胸壁的对称部位（6分），告之被检者用同等强度轻重复轻发“yi”音（2分），自上而下（2分），从外到20 内（2分），两手交叉检查（2分），比较两侧对称部位语音震颤的异同，注意有无增 强或减弱。说出生理性差异：前胸上部强于下部（2分），右上胸强于左上胸（2分），背部下部强于上部（2分）。 总分 考官签名：
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实训五 心脏及血管的检查
【实训要求】
1、 掌握正常心尖搏动位置、强弱、性质和范围；
2、掌握血管的检查方法。 【实训方法及时间】 2学时
1、教师讲解并示范基本检查方法：25分钟。 2、学生两人为一组，互相练习：35分钟。 3、随堂抽查：15分钟 4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备及要求】 1、物品：标记笔、直尺。
2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。 【实训内容】
一、视诊：被检者取坐位或仰卧位，暴露心前区，面对光亮处。 1、观察心前区有无隆起：正常对称平坦。
2、观察心尖搏动最强点的位置和范围：正常心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5～1cm处；搏动范围直径为2.0～2.5cm。 3、观察心前区其他部位有无搏动。
二、触诊：用全掌心、手掌尺侧或指尖触诊，触诊时压力要适当，以免影响效果。 1、心尖搏动：互相验证视诊所见的位置，搏动的强度。 2、触诊各瓣膜区有无震颤及心前区有无心包摩擦感。 三、叩诊：
1、体位：取坐位或仰卧位。
2、叩诊法：用指指叩诊法，板指应与心脏边缘平行，采取轻叩诊。
3、叩诊顺序：心左界叩诊，先确定心尖搏动位置，在心尖搏动外1～2cm处开始叩诊，叩出清音转变为浊音的分界点，以笔标记。自下而上叩至第二肋间止。应沿肋间隙由外向内进行叩诊。心右界叩诊，先叩出肝浊音界，在肝浊音界上一肋间进行叩诊，依次自下而上叩至第二肋间止。
4、测量：测量锁骨中线与前正中线距离，以cm表示。
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正常心脏相对浊音界
心右界（cm）
2-3 2-3 3-4
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
正常成人锁骨中线至前正中线的距离为８～１０cm
四、血管检查
（一）脉搏触诊 一般选用桡动脉，注意其频率(以每分钟计算)、节律、强弱、 紧张度，动脉管壁之弹性，有无变硬及弯曲，有无脉搏短拙、水冲脉、交替脉、 奇脉。
（二）周围血管征：
1、水冲脉：将被检查者手臂抬高过头并紧握其手腕掌面，脉搏如水浪冲过。 2、枪击音：将听诊器体件放在浅表大动脉（股动脉或肱动脉）处，听到“ta –ta” 音。如稍加压力，可闻及收缩期及舒张期双期吹风样杂音，称杜柔双重杂音。
3、毛细血管搏动征用手指轻压被检查者指甲甲床末端，如出现红白交替的节律微血管搏动现象。
【实训流程】
【评分标准】分值100分。
观看教学录像 教师示教 学生分组练习 教师评价 心左界（cm）
2-3 3.5-4.5 5-6 7-9
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体格检查评分标准—心脏检查（100分）
班级 学号 姓名 体 检 内 容 准 备 仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）；光线充足，室温及手温适宜（2分）；报告考官，自我介绍，请示考试（2分）；主动问候，作好解释，取得合作（2分）；选择实训用物（2分） 分值 10 得分 心 脏 视 诊 被检者仰卧或（坐位）（2分），正确暴露胸部，上至颈以下（1分），下至中上腹（1分），5 两侧至腋中线（1分） 检查者站在被检者右侧，其视线与胸部同水平开始视诊（4分），仔细观察心前区有无隆起及异常搏动（3分），然后俯视整个前胸，观察心尖搏动位置与范围（3分）。 10 能够正确指出被检者心尖搏动在第几肋间（3分），在锁骨中线内侧还是外侧（3分）。（正常人心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5～1.0cm）。能够正确描述被检者心尖15 搏动范围及是否正常（5分），具体搏动范围指划给考官看（3分）。（正常人心尖搏动范围直径为2.0～2.5cm）。 检查者与被检者位置正确：被检者仰卧，检查者站在被检者右侧（2分） 检查者用右手全手掌开始检查，置被检者心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或食指、中指及环指指腹并拢同时触诊（4分）也可用单一指腹触诊。 2 5 6 5 10 心脏触诊 心尖搏动最强点在第几肋间（3分），在锁骨中线内侧还是外侧（3分）。（正常人心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5～1.0cm）。（指点不正确不能得分） 心脏震颤（5分）：检查者用手掌或手掌尺侧小鱼际平贴于心前区各个部位，以触有无微细的震动感。 心包摩擦感触诊在心前区或胸骨左侧第3～4肋间触诊（4分），能说出使触诊满意的条件：被检者前倾位（2分），收缩期（2分），呼气末（2分）。. 心脏叩诊 检查者以左手中指的第一、二指节作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行（3分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指（板指）第二指骨的前端叩击方向与叩诊部位的体表垂直（3分），叩击时应以腕关节和指关节的活动为主，12 叩击动作要灵活、短促，富有弹性。叩击后右手中指立即抬起（3分），在同一部位叩诊可连续2～3下（3分）。 左侧：心尖搏动外2～3cm处开始叩诊（2分），由外向内至浊音出现（2分），逐个肋间向上（2分），直至第2肋间（2分）。 8 心右界叩诊：先叩出肝上界（4分），然后由其上一肋间由外向内至浊音止（2分），逐8 个肋间向上，直至第2肋间（2分）。 提 问 1、 左心室增大，心尖搏动向什么地方移位？（向左、向下） 2、 什么是梨形心？常见于什么病变？（心腰消失或膨出，见于二尖瓣狭窄） （考官任选一题） 4 总分 考官签字
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实训六 肺脏、心脏模拟听诊
【实训目的】
1、 掌握正常呼吸音、异常呼吸音及额外呼吸音的听诊特点；
2、正确指出心脏各瓣膜听诊区位置； 3、掌握第一、第二心音的鉴别要点； 4、能辨别心脏杂音； 5、掌握心脏听诊的内容。 【实训方法及时间】 2学时
1、教师边播放呼吸音、心音，边讲解：30分钟。 2、学生三人为一组进行听诊练习：30分钟。 3、随堂抽查：15分钟 4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备及要求】
1、物品：标准化心、肺模拟听诊设备。 2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。 【实训内容】 一、肺脏听诊 1、辨别正常呼吸音
三种正常呼吸音的听诊部位及特点
分类 正确听诊部位
支气管呼吸音 喉部，胸骨上窝，背部6、7颈椎及第1、2胸椎附近
听诊特点
似舌尖顶上腭的“哈”音，音调高、呼气时相较长
2、异常呼吸音：呼吸音增强、减弱，异常支气管呼吸音，断续性呼吸音。 3、辨别额外呼吸音
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支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音
胸骨角附近、肩胛间区除支气管呼吸音与支第3、4胸椎水平
气管肺泡呼吸音听诊区域外的大部分肺野
介于 两者之间
似上齿咬下唇的“夫”音，音调低、吸气时相较长
湿啰音、干啰音的发生机制及特点
分类 机制
湿啰音
气体进出有稀薄液体的支气管、肺泡时形成水泡，水泡立即破裂产生的声响。
特点
断续而短暂，一次常连续多个出现；在吸气时或吸气终末较为明显 部位较恒定，性质不易变； 中、细啰音可同时存在； 咳嗽后可减轻或消失。
4、胸膜摩擦音
最佳听诊部位是前下侧胸壁，特点是在呼吸两相均可闻及，屏气时消失。 二、心脏听诊
（一）各瓣膜听诊区位置及听诊顺序： 1、位置：
（1）二尖瓣区：位于心尖搏动最强点（即左侧第五肋间锁骨中线稍内侧），又称心尖区； （2）肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第二肋间； （3）主动脉瓣区：位于胸骨右缘第二肋间；
（4）主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第三肋间； （5）三尖瓣区：位于胸骨体下端靠近其右缘或左缘处。 2、顺序：
二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣 （二）听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。
1、心率：正常成人心率范围60—100次/分，3岁以下儿童多在100次/分以上，老年人多偏慢。凡婴幼儿心率超过150次/分，成人心率超过100次/分，称为窦性心动过速。心率低于60次/分，称为窦性心动过缓。
2、心律：正常成人心律规整。正常青年和儿童的心律可受呼吸影响而稍不规整，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，称为窦性心动过缓，无临床意义。
3、心音：心音有四个，按出现的先后顺序命名为S1、S2、S3、S4。通常听到的是S1、和S2，在部分正常儿童和青少年可听到S3。S4一般听不到，如能听到多数为病理性。
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干啰音
气流进出狭窄的呼吸道形成了湍流产生的声响
调高，持续时间较长，呼气时较多而明显，部位易变，瞬间内数量可明显增减；强度和性质易改变，有时不用听诊器也可听到。
正常心音的特点
心音 音调 音响 性质 S1 S2
较低 较强 低钝
持续时间 较长（约0.1秒）
最佳听诊部位 心尖部 心底部
其他
与心尖搏动同时出现 在心尖搏动之后出现
较高 较弱 清脆 较短（约0.08秒）
4、杂音
常见心脏瓣膜病变的杂音特点
瓣膜病变 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全
最响部位 心尖部 心尖部 主动脉瓣区
时期 舒张期 收缩期 收缩期
性质 隆隆样 吹风样 喷射样 叹气样
传导 局限 左腋下 颈部 心尖部
主动脉瓣第二听诊区 舒张期
5、心包摩擦音 摩擦音可在整个心前区听到，但于胸骨左缘第3、4肋间最响。屏住呼吸时仍然存在。 【实训流程】
观看教学录像 教师示教 学生分组练习 教师评价
【评分标准】分值100分。
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体格检查评分标准—心脏检查（100分）
班级 学号 姓名 分值 得分 体 检 内 容 准 备 仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）；光线充足，室温及手温适宜（2分）；报告考官，自我介绍，请示考试（2分）；主动问候，作好解释，取得合作（2分）；选择实训用物（2分） 10 回顾 被检者仰卧或（坐位）（2分），正确暴露胸部，上至颈以下（1分），下至中上腹（1分），5 两侧至腋中线（1分） 心尖搏动的位置：第五肋间（2分）左（1分）锁骨中线（1分）内侧0.5-1.0cm（1分） 5 指出并说出听诊部位：心尖区即二尖瓣区（3分）；肺动脉瓣区即胸骨左缘第2肋间（3 分）；主动脉瓣区即胸骨右缘第2肋间（3分）；主动脉瓣第二听诊区即胸骨左缘第3肋15 间（3分）；三尖瓣区即胸骨左缘第4、5肋间（3分）。 心脏听诊 听诊顺序：自心尖区（1分）→肺动脉瓣区（1分）→主动脉瓣区（1分）→主动脉瓣第二听诊区（1分）→三尖瓣听诊区（1分）。每听诊区至少听30秒以上（4分），听诊10 时间太短应适当扣分。听诊器佩戴正确（1分） 听诊内容：心率（1分），心律（1分），心音（1分），额外心音（1分），心脏杂音（1分），心包摩擦音（1分）。描述被检查者的心率（1分），正常成人的心率60—100次/15 分（1分），心律规整（1分），被检查者存在的心音（2分），有无额外心音、杂音及心包摩擦音（3分），心包摩擦音的听诊部位（1分） 脉搏触诊：检查者用示指和中指置于被检查者桡关节侧桡动脉处（4分），数出被检查10 者脉率（2分），正常成人脉率60—100次/分（2分），节律规整（2分）。 周 围 血 管 征 水冲脉：检查方法（将被检查者手臂抬高过头并紧握其手腕掌面）(3分)，判断5 有无水冲脉（2分） 枪击音：轻放听诊器于股动脉或肱动脉表面（4分），可闻及短促如射枪的声音（3分），判断是否存在（3分） 毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以清洁玻片轻压其口唇黏膜（4分），可见发白的局部边缘出现随心脏搏动而有规律的红、白交替现象（3分），判断是否存在（3分） 10 血管检查 10 提 2、 第一心音第二心音的区别？ 问 总分 1、 房颤听诊特点？（心律绝对不齐，心音强弱不一致，心率脉律不一致） 5 （考官任选一题）
考官签名：
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实训七 腹部检查
【实训要求】
1、 能正确指出腹部的体表标志和分区； 2、熟练掌握腹部检查要点。 【实训方法及时间】 2学时
1、教师讲解并示范基本检查法：25分钟。 2、学生两人为一组，互相练习：35分钟。 3、随堂抽查：15分钟 4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备及要求】
1、物品：听诊器、皮尺、标记笔、直尺。 2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。 【实训内容】 (一)腹部分区
1、四区法 用经过脐的两条交叉垂直线，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹、左下腹四区。 2、九区法 采用两条水平线和两条垂直线，将腹部分为九个区。上水平线为肋弓线，即横贯第十肋骨下缘的连线，下水平线为髂棘线，即两侧髂前上棘的连线，左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所作的垂直线。 九个区即上腹部、中腹部、下腹部、左、右上腹部，左、右侧腹部及左、右下腹部。 （一）视诊
1、腹部视诊前，嘱被检查者排空膀胱，取低枕仰卧位，充分暴露腹部。光线宜充足而柔和，以利于腹部表面的脏器轮廓、包块及蠕动波进行观察。检查者立于被检查者的右侧，自上而下视诊，有时为观察腹部细小隆起或蠕动波，检查者需将视线降低至腹平面，从侧面呈切线方向观察。
2、腹部视诊内容:腹部外形，注意腹部外形是否对称，有无隆起或凹陷；注意呼吸运动是胸式还是腹式，有无腹式运动呼吸减弱或消失；注意有无腹壁静脉曲张，如有应检查血流方向；注意有无胃肠型及蠕动波。 （二）触诊
触诊时，要求被检查者排尿后低枕仰卧位，两臂自然放于身体两侧，两腿屈曲稍分开，使腹部放松，作张口缓慢腹式呼吸。检查者立于被检查者右侧，手要温暖，动作要轻柔，一
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般自左下腹开始以逆时针方向检查。原则是先触健侧再触患侧。边触诊边观察被检查者的反应与表情,并与之交谈，可转移其注意力而减少腹肌紧张。
腹部触诊的主要内容如下:
1、腹壁紧张度：采用浅部触诊法，使腹壁压陷约1cm进行检查。注意腹壁是否柔软，有无腹肌紧张度增加或减弱。 2、压痛和反跳痛
（1)压痛: 采用深部触诊法，使腹壁压陷至少2cm进行检查。如有压痛，注意其部位，并注意鉴别是腹壁还是腹腔病变引起；注意腹腔内脏器常见病变的压痛点，如McBurney点、胆囊压痛点等。
（2)反跳痛:检查者的手指在触诊压痛处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手指迅速抬起，若被检查者感觉疼痛骤然加剧，并伴有痛苦表情或呻吟,称为反跳痛。反跳痛为腹内脏器病变累及邻近壁层腹膜的标志，出现反跳痛时要注意其部位、范围，并注意有无其他腹膜刺激征。
3、肝脏触诊:嘱被检查者仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，并做深而均匀的腹式呼吸以使肝脏随膈肌上下移动。
（1)触诊方法:①单手触诊法：较为常用，检查者将右手平放于右锁骨中线估计肝下缘的下方（根据估计肝下缘的位置，可选择从右上腹、脐右侧、右下腹开始），四指并拢，掌指关节伸直，用示指前外侧指腹触诊肝脏。深吸气时，手指向上迎触下移的肝脏；深呼气时，指端随之压向腹深部。如此反复，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝缘或肋缘为止。同法在前正中线上，触诊肝左叶。触及肝者，需分别测量和记录在右锁骨中线及前正中线上，肝缘至肋缘或剑突根部的距离（厘米）。②双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时左手置于被检查者右腰部。触诊时，左手向上托起，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，使吸气时下移的肝更易于被触及。 （2)肝触诊检查内容:
①大小:正常成人肝脏，一般在肋缘下触不到，少数可触及，但应在lcm以内。剑突下可触及者，多在3cm以内。肝下缘超过上述标准，如肝上界正常或升高，提示肝大。②质地:肝质地分为质软、质韧和质硬三级。I度，质软如触口唇； II度，质韧如触鼻尖；III度，质硬触如前额。③表面及边缘:正常肝表面光滑，边缘整齐、厚薄一致。④压痛:正常肝无压痛。 4、脾脏触诊:
触诊方法:根据脾大的情况不同，可采用单手或双手触诊。明显脾大且位置较表浅时，
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单手触诊轻用力即可触及。轻度脾大，位置较深时，则需采用双手触诊法。被检查者仰卧，双腿稍屈曲，检查者位于被检查者右侧，左手掌置于左胸下部第9～11肋处，将脾脏由后向前托起。右手掌平放于脐部，与肋弓大致呈垂直方向，同触诊肝脏一样，配合呼吸，直至触到脾缘或左肋缘为止。轻度脾大而仰卧位不易触及时，可嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲、屈膝，此时采用双手触诊法较易触及。
触到脾脏后，应注意大小、质地、表面情况、有无压痛及摩擦感等
5、胆囊触诊:正常情况下，胆囊隐藏于肝下面的胆囊窝内，不能被触及。胆囊肿大时，可超出肝缘及肋缘而在右肋下腹直肌外缘处触及。胆囊触诊可采用单手滑行触诊法或钩指触诊法。肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，张力较高，随呼吸而上下移动。急性胆囊炎早期，胆囊肿大不明显而未达肋缘以下者，则不能触及胆囊，但此时可探及胆囊触痛。方法为检查者者将左手掌平放于被检查者的右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点处，嘱其缓慢深吸气。在吸气过程中，有炎症的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛或因剧烈疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性（胆囊触痛征）。
6、膀胱触诊:正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触及。只有在膀胱积尿充盈增大时，方可越过耻骨联合上缘在下腹部触及。膀胱触诊多采用单手滑动触诊法，被检查者仰卧，双下肢屈曲，检查者以右手自脐开始向耻骨联合方向触摸。膀胱增大多由尿液潴留所致，触之呈扁圆形或圆形，有囊性感，不能用手推移，按压时有憋胀感及尿意，排尿或导尿后缩小或消失，借此可与妊娠子宫、卵巢囊肿等其他肿物鉴别。
7、肾触诊:检查时宜采用双手触诊法。被检查者可采用仰卧位或立位。正常人的肾一般不易触及，如触及肾应注意其大小、形状、质地、表面状况。当肾或尿路有炎症时，要检查相应部位的压痛点：季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点。
8、腹部肿块触诊：检查时宜采用深部滑行触诊法。如腹部触及肿块，应注意其部、大小、形状、质地、压痛、活动度、搏动、与邻近器官的关系。 (四)叩诊
1.肝浊音界 沿右锁骨中线自第2肋间向下逐一肋间叩诊，至叩诊音由清音变为相对浊音的肋间为肝上界。正常肝上界在第五肋间，肝下界叩诊不如触诊准确，常以触诊为主，也可两者互相配合引证。如触及肝下缘时，记录肝上缘至下缘之距离(厘米)。并检查有无肝区叩击痛。
2.移动性浊音 如腹内有中等量腹水时，被检者取侧卧位，则下侧腹部呈浊音，上侧腹部呈鼓音，转向另一侧卧位时，原浊音与鼓音区随体位转变而发生移动。 (五)听诊
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1.肠鸣音 用听诊器置于脐周，听诊一分钟，以次／分记录，并判断肠鸣有无增强，减弱或消失。
2.振水音 被检查者仰卧位，将听诊器放在上腹部，检查者用稍弯曲之手指在被检查者上腹部作连续迅速的冲击动作，如胃内有液体存在，可听到振水音。 (六)腹围测量 以软尺，通过脐围绕腹部一周测量，以厘米记录。 【实训流程】
【评分标准】分值100分。
观看教学录像 教师示教 学生分组练习 教师评价
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体格检查评分标准---腹部检查（100分）
班级 学号 姓名
项目 体 检 内 容 仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）； 光线充足，室温及手温适宜（2分）； 报告考官，自我介绍，请示考试（3分）； 主动问候，作好解释，取得合作（3分）。 分值 得分 准 备 10 移 动 性 浊 音 嘱被检查者仰卧，暴露腹部，两腿稍屈并微分开立于检查床上，检查者立于被检查者右侧（5分）。 采用间接叩诊法（方法、力量、次数）（10分）。 先从脐部开始，顺势在脐平面向左侧叩诊如叩诊音变为浊音，叩诊板指固定，嘱右侧卧位重新叩诊该部位，听取音响有无改变。再向右侧移动叩诊，直达浊音区，板指固定，嘱左侧卧位，重新叩疹，听取音响有无改变（20分）。 35 阑 尾 检 查 嘱被检查者仰卧，下肢屈曲，暴露腹部，检查者立于右侧（5分）。 检查者右手掌平放于右下腹部，以弯曲的手指末端轻轻按压右偶腹部深处（15分）。 检查者左手大拇指和食指分别连接髂前上棘和脐，并在这一连线的外1/3与中1/3交界处，以稍弯曲的右手食指中指末端压向腹部深处，观察其表情并询问疼痛否？ （15分） 发现上述有压痛后，手指可于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，观察其表情并询问疼痛加重否？（10分） 45 评 价 操作注意与被检查者沟通（2分）。 操作过程考虑被检查者安全（2分）。 操作协调、有力（2分） 6 提 问 1、出现移动性浊音的临床意义？ 2、阑尾压痛的临床意义？ 考官任选一题 4 总分 考官签字
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实训八 脊柱四肢神经系统检查
【实训要求】
1、 熟悉脊柱四肢的检查方法； 2、掌握神经系统的检查方法。 【实训方法及时间】 2学时
1、教师讲解并示范基本检查法：25分钟。 2、学生两人为一组，互相练习：35分钟。 3、随堂抽查：15分钟 4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备及要求】 1、物品：叩诊锤、棉签。
2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。 【实训内容】 一、脊柱检查 （一）脊柱弯曲度
1、检查方法 被检查者坐位或直立位，双臂自然下垂，以手指沿脊柱以适当的压力自上而下划，至皮肤呈一道红色充血线，以此观察脊柱有无畸形。
2、脊柱有生理弯曲及病理弯曲，病理弯曲包括脊柱后凸、脊柱前凸、脊柱侧凸。
（二）脊柱活动度 检查者嘱被检查者做前屈、后伸、侧弯及旋转动作，即可观察到脊柱活动度有无异常。 （三）脊柱压痛及叩击痛
1、压痛被检查者取端坐位，身体稍前倾。检查者以右手拇指自上而下逐个按压棘突及椎旁肌肉。
2、叩击痛 有直接叩击法及间接叩击法。 二、四肢检查
（一）形态异常：匙状指、杵状指、指关节变形、腕关节变形、膝关节变形、膝内、外翻畸形、足内、外翻畸形、肌肉萎缩、下肢静脉曲张。
（二）运动功能障碍：嘱被检查者做主动或被动运动，观察各关节的活动幅度。常见的运动功能障碍有神经肌肉的损害及关节损害。
三、神经反射检查：神经反射是神经系统活动的一个基本形式。检查各种反射，有助于发现神经系统的病变和判断其损害的部位和障碍程度。有些反射的正常人身上可以引出来，叫做
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生理反射，如出现异常反射叫做病理反射。 （一）肌力 分6级
0级 完全瘫痪。
1级 可见肌肉收缩，但无肢体运动。
2级 有肢体运动，但不能克服地心引力。即肢体能在床上轻微移动，不能离开床面。 3级 能克服地心引力而自主运动。即肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。 4级 能做抵抗阻力的运动，但肌力弱。 5级 正常肌力。 （二）神经反射 1、浅反射
（1）角膜反射 嘱被检查者睁眼并向内上方注视，用棉花轻触角膜，则引起被检查者眼睑闭合（直接角膜反射），刺激后对侧的眼睑也会闭合（间接角膜反射）。
（2）腹壁反射 嘱被检查者取仰卧位，使腹壁放松、用较尖锐的器具在腹壁上由外向内轻划，可看到该处腹肌收缩。
（3）提睾反射 用叩诊锤柄或竹签轻划（由下向上）男性被检查者大腿上部内侧皮肤时，则同侧睾丸上提。
（4）跖反射 嘱被检查者仰卧位，两下肢伸直，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向拇趾侧，刺激后足趾向跖面屈曲。 2、深反射
（1）肱二头肌反射（颈5～6）：被检查者上肢肘关节处稍屈曲状，检查者用左手托住被检查者的肘关节，将左手大姆指放在肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩击拇指时，引起前臂屈曲。 （2）肱三头肌反射（颈7～8)：被检查者上肢肘关节处呈屈曲状，检查者用一手托住前臂及肘关节，用另一手持叩诊锤叩击尺骨，鹰嘴上方三头肌腱附着部，表现为前臂伸展。 （3）膝腱反射（腰2～4)：被检查者取坐位，两小腿自然下垂；取卧位时，膝关节稍屈曲，检查者用手托住膝部，叩击髌骨下方股四头肌肌腱，引起小腿伸展。
（4）跟腱反射（腰5，骶1～2）：被检查者取仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，检查者一手将其足部背屈成直角，另一手持叩诊锤叩击跟腱，刺激后腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。 3、病理反射：
（1）巴宾斯基征：用钝尖物由足跟开始沿足底外侧面向前轻划，至小趾处再移向内侧，正常时可引起拇趾及其他四趾屈曲，如表现趾背屈，其他四趾扇形分开，则为巴宾斯基征阳性。
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（2）查多克征：用钝头竹签划外踝下方及足背外缘，阳性表现同巴宾斯基征。
（3）奥本汉姆征：用拇指和示指沿被检查者胫骨前缘由上向下用力滑压，阳性表现同巴宾斯基征。
（4）戈登征：用一定力量挤压被检查者的腓肠肌，阳性表现同巴宾斯基征。 4、脑膜刺激征
（1）颈强直：被动屈颈时有明显抵抗者称颈强直。
（2）凯尔尼格征：嘱被检查者仰卧位，先将髋关节屈曲成直角，然后用手抬高小腿，如在135°角内出现抵抗及沿坐骨神经发生疼痛者为阳性。
（3）布鲁津斯基征：嘱被检查者仰卧，两下肢自然伸直，用手抬起患者头部屈颈时，双下肢出现屈曲者为阳性。 【实训流程】
【评分标准】分值100分。
观看教学录像 教师示教 学生分组练习 教师评价
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体格检查评分标准---脊柱四肢神经系检查（100分）
班级 学号 姓名
项目 准 备 体 检 内 容 仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）；光线充足，室温及手温适宜（2分）；报告考官，自我介绍，请示考试（3分）；主动问候，作好解释，取得合作（3分）。 分值 得分 10 生理反射 腹壁反射：被检查者仰卧（2分），下肢稍屈曲，使腹壁松弛（2分），然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤，左右均做（4分）。正常反应是局部腹肌收缩（2分）。 10 肱二头肌反射：被检查者站位或坐位，前臂屈曲90度（4分），检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲（4分），可使肱二头肌收缩，10 引出屈肘动作（2分）。 膝反射：坐位检查时，被检查者小腿完全松弛下垂（2分）（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度（3分）），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展（5分）。 巴宾斯基征：用钝头竹签沿患者足底外侧缘，由后向前划至小趾跟部并转向内侧（4分），阳性反应为足母趾背伸，其余四趾呈扇形展开（2分）。 10 6 病理反射 奥本汉姆征：被检查者仰卧位，双下肢伸直（2分），检查者用拇指及示指沿被检查者胫骨前缘用力由上向下滑压（2分），阳性表现同巴宾斯基征（2分）。 戈登征：被检查者仰卧位，双下肢伸直（2分），检查时用手以一定力量捏压被检查者腓肠肌中部（2分），阳性表现同巴宾斯基征（2分）。 查多克征：被检查者仰卧位，双下肢伸直（2分），用钝头竹签划外踝下方及足背外缘（2分），阳性表现同巴宾斯基征（2分）。 颈强直：被检查者仰卧，颈部放松（4分），检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部（4分），以左手力量托起枕部作屈颈动作检查（4分）。 6 6 6 12 脑膜刺激征 Kernig征：被检查者仰（2分）卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时（3分），检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝（4分），正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性（3分）。 Brudzinski：被检查者仰卧，双下肢伸直（2分），检查者右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部（5分），作头部前屈动作时，观察髋关节、膝关节是否会有屈曲状（5分）。 12 12 考官签名：
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实训九 心电图检查
【实训要求】
1、 正确连接心电图各导联； 2、 规范描记心电图；
3、准确测量心电图各波、段和间期。 【实训方法和时间】 2学时
1、教师讲解并示范基本检查法：25分钟。 2、学生两人为一组，互相练习：35分钟。 3、随堂抽查：15分钟 4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备及要求】
1、物品：心电图机、75%酒精、棉球、分规、血管钳、酒精缸。 2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。 【实训内容】
（一）、操作步骤与注意事项
1、受检者准备 受检者取平卧位，暴露电极安放部位，取下金属饰品及手表，呼吸平稳、肌肉放松，避免躯体与四肢移动或接触铁床。
2、安置导联 在受检者两上肢腕关节上方屈侧和两下肢内踝上布擦净皮肤后涂导电糊，也可涂乙醇盐水，电极板紧贴皮肤并固定，保持松紧适度。分别将红、黄、绿、黑颜色标记的导线与右上肢、左上肢、左下肢、右下肢各部位的电极板连接。胸部按C1~C6标记或红黄绿褐黑紫颜色标记的导线分别安置在V1~V6相应部位。
3、描记前准备 接通心电图机电源和地线（使用蓄电池或充电源时可不用地线），开启心电图机电源开关，将描记笔调至记录纸中间，调节灵敏度控制器及抗干扰开关，设定常规走纸速度25mm/s，标准电压为1mV=10mm。
录心电图 按导联选择键，依次记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1~V6导联或同步记录12个导联中某几个导联的心电图。一般各导联记录3~5个心动周期即可。描记完毕 将导联选择开关回至“0”点，关闭电源开关，并将被检查者局部皮肤擦拭干净，帮助被检查者整衣下床。取下描记好的心电图纸，在心电图纸上标明被检者的姓名、性别、年龄、科别、床号、描记日期、时间及各导联名称。 （二）、心电图的分析程序：
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分析心电图前应详细检查所录图形有无技术性错误，电压高度是否合适，然后仔细观察每一导联随意的图形并作下列的分析：
1、心律：先看有无P波，有无R波，再检查P一R间期，P—P或R—R间期是否规则，P波与QRS波的方向及其关系是否正常，以决定为何种心律。 2、心率：
3、P—R间期的时限。 4、QRS综合波的时限。 5、Q一T间期的时限。
6、检查心电图中各部的变化。①P、QRS及T波振幅方向是否正常，形状有否特殊，时限是否延长；②S—T段是否偏移（向上、向下）；③检查各导联中有无其他的特殊改变。 7、综合以上所得结论（应结合临床情况）作出心电图诊断。 心电图纸
上下距离代表电压，当输入定准电压为1毫伏使曲线移位10毫米时，每小格 （1mm）为0.1毫伏（mv）。
横距代表时间，当心电图纸移动的速度为每秒25毫米时，每一小格（1mm）为 0.04秒。
(以上标准电压及走纸速度可按实际需要作适当高速故每次检查应先行定标) 【实训流程】
观看媒体教学 观看教学录像教师讲解 教师示教学生分组读片 学生分组练习教师总评 教师评价
【评分标准】分值100分。
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心电图评分标准 （100分）
班级 学号 姓名
检 查 内 容 护士要求：仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）；光线充足，室温及手温适宜（2分）；报告考官，自我介绍，请示考试（3分）；主动问候，作好解释，取得合作（3分）； 患者要求：被检查者取平卧位，暴露电极安放部位，取下金属饰品及手表，呼吸平稳、肌肉放松，避免躯体与四肢移动或接触铁床（5分） 调试心电图机： 接通电源，开启心电图机电源开关，调节灵敏度控制器及抗干扰开关，设定常规走纸速度25mm/s，标准电压为1mV=10mm（5分）。 分值 得分 准备 10 5 5 操作描记录心电图： 按导联选择键，依次记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1～一般各导联记录3～5个心步V6导联或同步记录12个导联中某几个导联的心电图。骤 动周期即可（10分） 整理用物：描记完毕关闭电源开关，并将被检查者局部皮肤擦拭干净，帮助被检查者整衣下床。（5分） 导联连接：安置导联在受检者两上肢腕关节上方屈侧和两下肢内踝上布擦净皮肤后涂导电糊，也可涂乙醇盐水，电极板紧贴皮肤并固定，保持松紧适度（5分）。分别将红、黄、绿、黑颜色标记的导线与右上肢、左上肢、左下肢、右下肢各部15 位的电极板连接。胸部按C1～C6标记或红黄绿棕黑紫颜色标记的导线分别安置在V1～V6相应部位（10分）。 10 5 记录：在心电图纸上标明被检者的姓名、性别、年龄、科别、床号、描记日期、时间。（5分）。 5 分析心电图前应详细分析所描记图形有无技术性错误，电压高度是否合适（10分） 10 分命名各波型： P波、P一R间期、QRS波、S一T段、T波、Q一T间期、U波。析 判断心律是否规整。（15分） 测算心率：HR=60/P一R或R—R（10分） 总分 15 10 考官签名：
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实训十 胸片分析
【实训要求】
1、了解呼吸系统的X线检查原理。
2、了解胸廓、气管支气管、肺、纵隔、横膈及胸膜的正常X线表现。 3、掌握呼吸系统疾病的基本病变的X线表现。
4、掌握呼吸系统常见病支气管扩张、支气管异物、大叶性肺炎、支气管肺炎、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌、肺转移瘤的X线表现 【实训方法和时间】 2学时
1、教师讲解并示范基本检查法：25分钟。 2、分组在实训室见习：35分钟。 3、随堂抽查：15分钟 4、教师小结：5分钟。 【实训物品准备】
1、物品：X光片、教学光盘、录像带，读片灯箱。 2、要求：仪表端庄、态度认真、修剪指甲。 【实训内容】
（一）一般讲解检查方法
（二）重点观看正常影像学表现：
正常胸廓、肋骨、气管、支气管、肺、肺门、肺血管、肺叶、肺段、肺小叶、肺腺泡、肺间质、纵隔、横膈的X线表现 （三）重点观看基本病变的影像学表现：
1．肺渗出与实变X线表现
2．纤维性病变（包括纤维化及间质性病变：网状、细线状及条纹状病灶）X线表现 3．钙化X线表现 4．结节与肿块X线表现 5．空洞与空腔X线表现 （四）重点观看常见病的胸片影像表现 【实训流程】
观看媒体教学 观看教学录像教师讲解 教师示教学生分组读片 学生分组练习教师总评 教师评价 32
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