维普资讯 http://www.cqvip.com ・ ２４ ・ 江西医学院学报２００７年第４７卷第２期 Ａｃｔａ Ａｃａｄｅｍｉａｅ Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ Ｊｉａｎｇｘｉ ２００７，Ｖｏｌ ４７，Ｎｏ２ 急性高容量血液稀释 联合硝酸甘油控制性降压的临床观察 罗振中，盛洪广，蔡俊赢，周志东 （南昌大学第二附属医院麻醉科，南昌３３０００６） 摘要：目的 观察术中急性高容量血液稀释（ＡＨＨ）联合硝酸甘油控制性降压时血液动力学、氧代谢的变化，评价 其可行性。方法择期全麻手术病人４Ｏ例，随机分为两组，每组２Ｏ例。组Ｉ为单纯ＡＨＨ组，组Ⅱ为ＡＨＨ联合 应用硝酸甘油控制性降压（ＣＨ）组。组Ｉ手术开始后在３０ ｍｉｎ内输入菲克雪浓１５ ｍＬ／ｋｇ，ＣＶＰ控制在１６ ｃｍＨｚＯ 以内。组Ⅱ手术开始３０ ｍｉｎ内输注菲克雪浓１５ ｍＬ／ｋｇ，同时以ＭＡＰ基础值的７Ｏ 为目标行ＣＨ。分别于麻醉诱 导后（基础值，Ｔ。），ＡＨＨ或ＡＨＨ联合ＣＨ后３０ ｍｉｎ（Ｔ ），６０ ｍｉｎ（Ｔｚ）记录血液动力学指标，同时采集中心静脉 血，股动脉血测定血气及动脉血乳酸浓度（ＬＡＣ），计算氧供（ＤＯ ），氧耗（ＶＯｚ）和氧摄取率（ＥＲＯｚ）。结果ＡＨＨ 后，两组Ｈｂ、Ｈｃｔ在均明显下降（Ｐ＜Ｏ．０１）。组Ｉ ＭＡＰ、ＣＶＰ明显升高（Ｐ＜０．０１），组ⅡＭＡＰ、ＣＶＰ无明显变化（Ｐ ＞０．０５）。与Ｔ。比较，两组在Ｔ 、Ｔｚ的Ｄ０ 、Ｖ０ｚ、ＬＡＣ均无明显变化（Ｐ＞０．０５）。结论 ＡＨＨ联合硝酸甘油 ＣＨ，循环负荷增加少，ＣＶＰ升高不明显，不易出现心力衰竭及肺水肿，能较好维持机体血液动力学和氧代谢的相对 稳定，相对单纯ＡＨＨ，临床应用更安全。 关键词：血液稀释；控制性降压；氧代谢；血液动力学 中图分类号：Ｒ６１４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１０００—２２９４（２００７）０２—００２４一ｏ３ Ｔｈｅ Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ Ａｃｕｔｅ Ｈｙｐｅｒｖｏｌｅｍｉｃ Ｈｅｍｏｄｉｌｉｎｔｉｏｎ Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ Ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ Ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎ ＬＵＯ Ｚｈｅｎ－ｚｈｏｎｇ，ＳＨＥＮＧ Ｈｏｎｇｏｇｕａｎｇ，ＣＡＩ Ｊｕｎ－ｙｉｎｇ，ＺＨＯＵ Ｚｈｉ—ｄｏｎｇ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ａｎｅｓｔｈｅｓｔｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ａｆｆｉｌｉｃａｔｅｄ Ｈｏｓｐｔｉａｌ ｏｆ Ｎａｎｃｈａｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｃｈａｎｇ ３３０００６，Ｃｈｉｎａ） ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｈｙｐｅｒｖｏｌｕｍｉｃ ｈｅｍｏｄｉｌｉｔｉｏｎ（ＡＨＨ） ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｈｙｐｏｔｅｎｔｉｏｎ（ＣＨ）ｏｎ ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ ａｎｄ ｔｉｓｓｕｅ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ａｎｄ ｔｏ ｅｖａｌｕ— ａｔｅ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｆｏｒｔｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｒａｎ— ｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ２ ｇｒｏｕｐ ｗｉｔｈ ２０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｅａｃｈ：ｇｒｏｕｐ １（ＡＨＨ ｇｒｏｕｐ）ａｎｄ ｇｒｏｕｐ ２（ＡＨＨ＋ ＣＨ ｗｉｔｈ Ｎｉｔｒｏｇｌｙｃｅｒｉｎ．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｇｒｏｕｐ １ ｗｅｒｅ ｉｎｆｕｓｅｄ ｗｉｔｈ ｐｏｒｙｇｅｌｉｎｅ １５ ｍＬ／ｋｇ ａｔ ａ ｒａｔｅ ｏｆ ３０ｍｌ／ｍｉｎ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ ｏｆ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｇｒｏｕｐ ２ ｗｅｒｅ ｉｎｆｕｓｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｄｏｓｅ ｐｏｒｙｇｅｌｉｎｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ＣＨ（ＭＡＰ ｗａｓ ｍａｉｎｔａｉｎｅｄ ａｔ ７０ ｏｆ ｂａｓｅｌｉｎｅ ＭＡＰ ｄｕｒｉｎｇ ｏｐｅｒａ— ｔｉｏｎ）．ＣＶＰ ｏｆ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐ ａｓ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｂｅｌｏｗ １ ６ ｅｍＨ２ Ｏ．ＭＡＰ，ＣＶＰ，ＨＲ ｗｅｒｅ ｍｏｎｉｔｏｒｅｄ ａｎｄ ｒｅ－ ｃｏｒｄｅｄ ａｆｔｅｒ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ（Ｔ０ ｂａｓｅｌｉｎｅ），３０ｍｉｎ（Ｔ１），ａｎｄ ６Ｏ ｍｉｎ（Ｔ２）ａｆｔｅｒ ＡＨＨ ｏｒ ＡＨＨ＋ＣＨ． Ｂｌｏｏｄｓ ｗｅｒｅ ｔａｋｅｎ ｆｒｏｍ ｒａｄｉａｌ ａｒｔｅｒｙ ａｎｄ ｒｉｇｈｔ ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｉｎ ｆｏｒ ＬＡＣ，ｂｌｏｏｄ ｇａｓ ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｃａｌｃｕ— ｌａｔｉｏｎ ｏｆ Ｄ０２，Ｖ０２ ａｎｄ ＥＲ０２．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｈｂ ａｎｄ Ｈｃｔ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ａｆｔｅｒ ＡＨＨ ｉｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜Ｏ．０５），ＭＡＰ ＣＶＰ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｎ ｇｒｏｕｐｌ（Ｐ＜０．０５）ａｎｄ ｈａｄ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｃｈａｎｇｅ ｉｎ ｇｒｏｕｐ ２（Ｐ＞Ｏ．Ｏ５）．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｒｉｏ ｏｂｖｉｏｕｓ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｏｆ ＤＯ２，ＶＯ２ ａｎｄ ＬＡＣ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔＷＯ ｇｒｏｕｐｓ ａｆｔｅｒ ＡＨＨ（Ｐ＞Ｏ．Ｏ５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＡＨＨ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ＣＨ ｃａｎ ｍａｉｎｔａｉｎ ｓｔａｂｌｅ ｈｅ— ｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ ａｎｄ ｂａｌａｎｃｅ ｏｘｙｇｅｎ ｄｅｌｉｖｅｒｙ ａｎｄ ｏｘｙｇｅｎ ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ． ＫＥＹ ＷｏＲＤＳ：ｈｅｍｏｄｉｌｕｔｉｏｎ；ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ；ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ，ｏｘｙｇｅｎ；ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ 收稿日期：２００６—１２～１３ 基金项目：江西省卫生厅资助课题（０３０１０４） 作者简介：罗振中（１９６７一），男，医学学士，副教授，主要从事血液保护研究。 维普资讯 http://www.cqvip.com 江西医学院学报２００７年第４７卷第２期 Ａｃｔａ Ａｃａｄｅｍｉａｅ Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ Ｊｉａｎｇｘｉ ２００７，Ｖｏｌ ４７，Ｎｏ２ ・２５・ 为了减少术中出血，少输或避免输注异体血，近 年来提倡几种血液保护方法的联合应用。术前急性 脉血氧含量（ＣｅｖＯ２）一（Ｈｂ×１．３６×ＳｅｖＯ２＋ＰｃｖＯ２ ×０．００３１）×１０，氧供（ＤＯ２）一ＣＩ×ＣａＯ２，氧耗 （ＶＯ ）一ＣＩ×（ＣａＯ 一ＳｅｖＯｚ），氧摄取率（ＥＲＯｚ）一 ＶＯ２／ＤＯ２。 高容量血液稀释（ＡＨＨ）联合控制性降压（ＣＨ）能有 效节约术中用血＿１］。本研究拟对术中ＡＨＨ联合硝 酸甘油ＣＨ时的血液动力学、氧代谢的变化进行观 察，以评价改种血液保护方法的可行性和安全性。 １．５统计学处理 计量资料以均数±标准差（ ±ｓ）表示，所得数 据由ＳＡＳ软件处理，组内比较采用配对ｔ检验。组 间比较采用两样本均数ｔ检验。计数资料采用ｘ １资料和方法 １．１病例选择和分组 选择胸科，骨科，血管，普外，脑外手术病人４０ 例（评估术中失血可能在血容量的２０ 以上），ＡＳＡ Ｉ～Ⅱ级，年龄３２～６５，体重５０～８０ ，术前无明 显呼吸，循环系统疾病和高血压病，肝肾和凝血功能 均在正常范围，Ｈｃｔ ３５ ～４５ ，Ｈｂ １２０～１５０ ｇ／Ｌ。 将病人随机分为两组，每组２０例。组Ｉ行单纯 ＡＨＨ，组Ⅱ行ＡＨＨ联合硝酸甘油ＣＨ。 １．２麻醉方法 术前３０ ｍｉｎ肌注阿托品０．０１ ｍｇ／ｋｇ，麻醉诱 导：静注咪唑安定０．１ ｍｇ／ｋｇ，芬太尼３～５￣ｇ／ｋｇ， 异丙酚３ ｍｇ／ｋｇ，阿曲库铵０．６ ｍｇ／ｋｇ，行气管插管 机控呼吸。以微量泵持续输注异丙酚，间断静注阿 曲库铵，芬太尼维持麻醉。两组病人均行右颈内静 脉和桡动脉穿刺，连接多功能监护仪，术中监测有创 动脉压（ＭＡＰ）、中心静脉压（ＣＶＰ）、心率（ＨＲ）、心 电图（ＥＣＧ）及血氧饱和度（ＳｐＯ ）等。 １．３ ＡＨＨ及ＣＨ的实施 病人人室后建立通畅的外周静脉通路，输注乳 酸钠林格氏液６～８ ｍＬ／ｋｇ补充）术前禁食所失液 量。两组均于手术开始后３０ ｍｉｎ内快速输注菲克 血浓１５ ｍＬ／ｋｇ行ＡＨＨ。术中输入等量的菲克血 浓来补充出血量。组Ⅱ在ＡＨＨ同时，以ＭＡＰ基 础值的７０ 为目标，以微量泵持续泵注硝酸甘油行 ＣＨ。降压至目标值后，调整降压药输注速度维持 ＭＡＰ，手术主要操作完成后停止降压。当Ｈｂ＜８０ ｇ／Ｌ，Ｈｃｔ＜２５ 时输入异体血。当ＣＶＰ＞１６ ｅｍｉｌ Ｏ减慢输入速度，术毕适当利尿。 １．４监测指标 ①血液动力学指标：术中用监护仪（Ａｇｉｌｅｎｔ ＣＭＳ－２００１型）连续监测ＭＡＰ、ＣＶＰ、ＨＲ、ＳＰＯ 和 ＥＣＧ。分别于麻醉诱导后（Ｔ。），ＡＨＨ或ＡＨＨ联 合ＣＨ后３０ ｍｉｎ（Ｔ１），６０ ｍｉｎ（Ｔ ）记录上述指标。 ②氧代谢指标：在上述各时间点分别抽取中心静脉 血和动脉血，用血气分析仪（Ｒａｐｉｄｌａｂ ８５５型）进行 血气分析，同时用乳酸试剂盒（南京建成生物工程研 究所）以分光比色法测定动脉血乳酸浓度（ＬＡＣ）。 并按公式来计算下列参数：动脉血氧含量（ＣａＯ ）一 （Ｈｂ×１．３６×ＳａＯ２＋ＰａＯ２×０．００３１）×１０，中心静 检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２ 结果 ２．１一般资料比较 两组间年龄、性别比、身高、体重、手术种类构成 比等均无明显差异性（Ｐ＞０．０５）。见表１，ＡＨＨ实 施中未发生过敏反应。 表１两组病人一般资料比较（ｎ＝２０） ２．２血液动力学的变化 两组病人在术中均未出现明显心、肺功能异常。 于Ｔ。相比，组Ｉ Ｔ 、Ｔ 的ＭＡＰ、ＨＲ无明显变化 （Ｐ＞０．０５），但ＣＶＰ升高明显（Ｐ＜０．０５）；组ⅡＴｌ， Ｔ 的ＭＡＰ显著下降（Ｐ＜０．０５）；ＨＲ明显增快（Ｐ ＜０．０５），ＣＶＰ下降不明显（Ｐ＞０．０５）。与组Ｉ相 比，组Ⅱ在Ｔｌ、Ｔ 的ＭＡＰ、ＣＶＰ明显下降（Ｐ＜ ０．０５），而ＨＲ明显增快（Ｐ＜０．０５）。见表２。 表２ 两组病人不同时间血液动力学变化（ｎ＝２０， 士ｓ） 与Ｔｏ比较， Ｐ＜ｏ．０５；两组间比较， Ｐ＜ｏ．０５ ２．３血液稀释度的变化 两组Ｔ ，Ｔ 的Ｈｂ，Ｈｏｔ与Ｔ。相比均明显降低 （Ｐ＜０．０５）。两组Ｈｂ，Ｈｏｔ在各时间点比较差异无 显著性（Ｐ＞０．０５）。见表３。 维普资讯 http://www.cqvip.com ・２６・ 江西医学院学报２００７年第４７卷第２期 ＡｃｔａＡｃａｄｅｍｉａｅ Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ Ｊｉａｎｇｘｉ ２００７，Ｖｏｌ ４７，Ｎｏ２ 表３ 两组病人Ｈｂ，Ｈｃｔ和氧代谢指标的变化（ ＝２０， 士ｓ） 体可容纳较大的液体负荷而不加重左心负担。本研 究中组ⅡＡＨＨ联合ＣＨ后ＭＡＰ，ＣＶＰ明显低于组 工，说明硝酸甘油可有效减轻容量负荷。硝酸甘油 尚有扩张冠脉血管，增加冠脉流量，降低左室舒张末 期压力，改善心肌供血等作用，有利于ＡＨＨ中心脏 保护。 根据Ｐｏｉｓｅｕｉｌｌｅ Ｈａｇａｎ定律，在血管长度不变 的情况下，组织灌注量与灌注压和血管内径的４次 方成正比，而与血液粘度成反比。血压增加一倍，组 织血流量增加１倍；而血管内径增加１倍，血流量可 与Ｔｏ比较，ＡＰ＜０．０５；与组Ⅱ比较，＊Ｐ＜０．０５ 增加１６倍Ｌ３］，有研究证明，当血液稀释至０．３０时达 ２．４氧代谢的变化 到最佳，Ｈｃｔ不低于０．２时组织器官的氧供维持不 与Ｔ。相比，组工Ｔ 、Ｔ ＤＯ 明显增加（Ｐ＜ 变Ｌ４］，本研究两组病人在ＡＨＨ后Ｈｃｔ均高于 ０．０５），ＶＯ 、ＬＡＣ无明显变化（Ｐ＞０．０５）。组Ⅱ ０．２５，因此不会引起机体氧供不足。此外，ＡＨＨ可 Ｄｏ 、Ｖｏ 、ＬＡＣ在Ｔ 、Ｔ 无明显变化（Ｐ＞０．０５）。 有效增加循环储备，减少红细胞丢失，而控制性低血 两组各指标在Ｔ。无明显差异（Ｐ＞０．０５）。与组Ⅱ 压可减少约３Ｏ 的术中失血，因此二者联用有协同 相比，组工的Ｔ 、Ｔ。的ＤＯ 增加明显（Ｐ＜０．０１）， 作用，可明显减少手术出血量和异体血输入量。 而ＶＯ。，ＬＡＣ差异无显著性（Ｐ＞Ｏ．０５）。见表３。 机体氧供需是否平衡是判断ＡＨＨ联合ＣＨ是 否可行的金标准。机体氧供需平衡状况，临床可通 ３ 讨论 过ＤＯ ，ＶＯ 和测定ＬＡＣ来评价。本研究中所有 血液Ｈｃｔ不低于（Ｈｂ≥７．０ ｇ／Ｌ）时，人体血液 病人术中均未出现肺水肿及心力衰竭的临床征象， 具有在低血红蛋白情况下的代偿贮备。但一般认为 两组病人ＣＶＰ均保持在正常范围。两组病人不同 临床上行血液稀释时Ｈｃｔ宜保持在２５ 以上。本 时点的ＤＯ ，ＶＯ 均维持在正常水平，乳酸水平均 研究考虑联合行ＣＨ机体的代偿水平，因此使血容 未明显升高，说明组织的氧合状态满意，未出现组织 量扩充约２Ｏ ，维持Ｈｃｔ３０ ９／６，Ｈｂ９５ ｇ／Ｌ左右，并 缺氧和无氧酵解的现象，表明ＡＨＨ联合ＣＨ可维 以Ｈｃｔ低于２５ 为输血指征。在ＡＨＨ联合硝酸 持机体氧代谢平衡，不会引起组织缺血缺氧。 甘油行ＣＨ时，以ＭＡＰ基础值的７Ｏ 为ＣＨ的目 综上所述，急性高容量血液稀释联合硝酸甘油 标值，可保证重要组织器官的血供。 控制性降压，能维持机体血液动力学和氧代谢的稳 ＡＮＨ被认为是一种有效的血液保护措施，但 定，大幅度减少异体血的使用，避免血源性疾病的传 对设备条件要求较高，有时可产生血液污染，限制了 播，且无明显副作用的产生。因此我们认为：联合应 其临床应用。ＡＨＨ是今年来开展的新技术，具有 用ＡＨＨ和硝酸甘油控制性降压是安全可行的，值 与ＡＮＨ同样的扩容效果，操作简单，费用低，污染 得临床推广应用。 少，较ＡＮＨ更具优越性。 参考文献： 本研究表明在首先补充术前失液量后，用菲克 ［１３李文广，王勇，毕素萍，等．血液稀释并控制性降压节约输血临 雪浓以５０ ｍＬ／ｍｉｎ的速度快速输注１５ ｍＬ／ｋｇ的液 床应用ＥＪ］．中华输血杂志，２００１，１４（３）：１５７—１５８． 量，可使手术病人的Ｈｂ下降约３０ ｇ／Ｌ，Ｈｃｔ降低约 ｒ２１ Ｋｒｅｉｍｅｉｅｒ Ｕ，Ｆｉｎｓｔｅｒｅｒ Ｕ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ａｃｕｔｅ Ｎｏｒｍｏｖｏｌｅｍｉｃ １Ｏ ，达到血液稀释的目的。有观点认为，ＡＨＨ时 Ｈｅｍｏｄｉｌｕｔｉｏ ｉｓ ａｎ Ａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅ ｔｏ Ｈｙｐｅｒｖｏｌｅｍｉｃ Ｈｅｍｏｄｉｌｕｔｉｏｎ １５ ｍｇ／ｋｇ的胶体很难将Ｈｃｔ稀到ＡＮＨ所达到的 ｉｎ ｃａｓｅ ｏｆ Ｐｒｏｐｅｒ ＵｓｅＥＪ］．Ａｎｅｓｔｈ Ｈｎａｌｇ，１９９７，８５：１４１２． 水平（３０ 以下），且ＡＨＨ加重循环负荷，尤其对于 ［３］庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［Ｍ］．３版．北京：人民卫 生出版社，２００３｛６８１—６８８． 老年人和潜在心脏功能受损的患者存在较大危 ｒ４］ Ｈａｂｌｅｒ Ｏ Ｐ，Ｋｌｅｅｎ Ｍ Ｓ，Ｐｏｄｔｓｃｈａｋｅ Ａ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ 险Ｌ２］。为了提高ＡＨＨ的安全性，本研究采用 Ｎｏｒｍｏｖｌｅｍｉｃ Ｈｅｍｏｄｉｌｕｔｉｏｎ ｏｎ Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ Ｃｏｎｔｒａｃｔｉｌｉｔｙ ｉｎ Ａｎ ＡＨＨ和硝酸甘油控制性降压。由于硝酸甘油直接 ｅｓｔｈｅｔｉｚｅｄ ＤｏｇｓＥＪ］．Ａｎｅｓｔｈ ａｎａｌｇ，１９９６，８３：４５１—４５８． 作用于容量血管扩张静脉系统，降低外周阻力，使机 （责任编辑：罗芳）