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这是一份有关肉毒素治疗的告知书。目的是告诉您有关肉毒素治疗的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行肉毒素注射治疗。
2 由于已知或未知的原因，肉毒素治疗可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。因此，
医生不能对肉毒素治疗结果作出任何的保证。您有权知道该治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行肉毒素治疗。在治疗前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术/操作。 3 您的治疗康复医生是：
4 根据医生评估，Ashworth： 级，VAS： 分，ROM评估:
您目前存在问题是局部痉挛，痉挛造成的功能障碍部位是：
肩 肘 腕 手指 髋 膝 踝 其他部位
5 拟施行的治疗方案：A型肉毒素注射。您选择： 进口 国产肉毒素。治疗前我们将进行下列相关肌群肌电运动点定位： 上肢肌肉 指深屈群 指浅屈肌 指伸总肌 桡侧屈腕肌 尺侧屈腕肌 拇内收肌 拇长屈肌 对掌肌 骨间肌和蚓状肌 肱二头肌 肱三头肌 肱桡肌 肱肌 旋前方肌 旋前圆肌 下肢肌肉 股内收肌 半腱肌半膜肌 腘绳肌 腓肠肌和比目鱼肌 髂腰肌 腰大肌 股直肌 股内、外侧肌 胫骨前肌 胫骨后肌 屈趾长、短肌 其他肌肉： 胸大肌 肩胛下肌 背阔肌 大圆肌 其他 合计 条肌肉 6 肉毒素注射治疗目的：缓解痉挛，改善功能，提高生活质量。 本次肉毒素剂量： 100单位； 200单位； 300单位。首次注射日期： 7 肉毒素折射治疗后可能出现以下情况：皮肤过敏，产生皮疹；严重的过敏反应危及生命，死亡；短暂
的周围肌群无力；注射部位感染；无效；10天后起效等。
8 基于上述肉毒素治疗过程中可能出现的风险，我们将严格按照医疗规范，采取及时、有效、科学的防
范措施，最大程度的保护您的安全，使整个治疗过程顺利完成。
9 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及做出决定前，主管康复医生会给您
解释上述内容，如果您有其他的疑问，请及时告知主管康复医生，您以下的签字表示： （1） 您已经阅读全文并理解前面所述的内容； （2） 您的主管康复医生已经向您作了充分的解释； （3） 您已经获得了有关肉毒素治疗的相关信息； （4） 您授权并同意医生给您实施上述治疗 。
签名 （□ 患者本人 □ 患方家属 □ 父母 □ 监护人 □ 委托代理人）
谈话医生签名 日期
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