柴胡桂枝干姜汤临证指要

・学术探讨・

柴胡桂枝干姜汤临证指要

鲍艳举　指导:花宝金

【摘要】　笔者通过总结古今医家对柴胡桂枝干姜汤在病机、方解及临床应用方面的研究,提出了自己的认识,即认为《伤寒论》具有独特的经方理论体系,根据厥阴病的提纲证及《伤寒论》三阴三阳病变的规律,认为厥阴病的特点是半表半里虚寒、上热下寒、冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤方药组成为寒热并用,病机特点为寒热错杂,从适应症上看,当属厥阴病的范畴,为治疗厥阴病的典型方药。笔者在临床中加减应用,往往取效甚捷。

【关键词】　《伤寒论》;　柴胡桂枝干姜汤;　厥阴病;　寒热错杂

　　柴胡桂枝干姜汤(简称柴胡桂姜汤)出自《伤寒论・辨太阳病脉证并治下》第147条,也见于《金匮要略・疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》方”。本方目前仍较广泛地应用于临床,但历代医家对本方的病机及方解认识不一,争论较多。笔者参考了相关书籍以及近十年的文献报道,试从病机、方解及现代临床应用方面做综述如下,并提出自己的认识。1　病机释义

1.2　胆火内郁兼太阴虚寒刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中指出:“邪陷少阳,气郁不舒,故胸胁满微结;胆火上炎而灼津,故心烦口渴;热郁不得宣泄而上蒸,故头汗出;正邪分争,故往来寒热;无关乎胃,故不呕;三焦气机阻滞,所以小便不利;内伤脾气,太阴虚寒,故见腹满或大便溏泻。此证为胆热脾寒,故治以清少阳之热,兼温太阴之寒。”

1.3　半表半里阴虚寒证

《伤寒论・辨太阳病脉证并治下》第147条“:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家对本方的病机主要有以下几种认识。1.1　少阳病兼水饮内结

胡希恕[1]在论此条时说“:伤寒五六日,虽已发汗,并不解则常转入少阳柴胡证,医者不详查,而又误用下法,津伤甚,由阳证转化为阴证,虽胸胁满未去,但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液,津液不下,故小便不利;津液虚少,热伤津致燥,故渴而不呕;气冲于上,故但头汗出;往来寒热,为邪还在半表半里;心烦,为上有热。”这里的“微结”,是针对大陷胸汤证说的,即是说此结轻微,与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此证已转化为半表半里阴虚寒证,即呈寒热错杂、上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。

此外,有关本方病机的论述,还有少阳病兼表邪不解,如清代医家尤在泾《伤寒贯珠集》及现代裴永清之《伤寒论临床应用五十论》支持此观点;成无己《注解伤寒论》和汪苓友《伤寒论辨证广注》认为病机为少阳病兼津伤;聂惠民《伤寒论与临证》认为是少阳病兼气化失常;畅洪升[2]认为此方为气郁为本,痰结为标;而冉雪峰《冉注伤寒论》认为是汗下邪陷,阴阳两伤。2　药物解析

伤寒汗下后,邪入少阳,枢机不利,因手足少阳经常相互影响,足少阳枢机不利,疏泄失常,手少阳三焦因之壅滞,决渎失职,而致水饮内结。持此见解者以当代注家居多,如《伤寒论讲义》二版、四版、五版《伤寒论选读》,《伤寒论译释》,《中国汤液方证》,,日本吉益东洞的《类聚方》及汤本求真的《皇汉医学》等。唐容川于《伤寒论浅注补正・太阳篇》论“水饮内动,逆于胸胁,故胸胁满微结,小便不利。水结则津不升,故渴,此为猪苓汤证同一意也”,也从“水饮内结”发微。陈慎吾将柴胡桂枝干姜汤证概括为“少阳证而有阴证转机之人用之”,即认为本方主治小柴胡汤证而有脾阳虚及心阳虚,阳虚不能化气而致水湿内停之人。

作者单位:100053,中国中医科学院广安门医院肿瘤科

柴胡桂枝干姜汤原方“:柴胡半斤,桂枝三两(去

・472・BeijingJournalofTCM,2006,August.Vol25,No.8皮),干姜二两,栝蒌根四两,黄芩三两,牡蛎二两(熬),甘草二两(炙)。上七味,以水一斗二升,煮取

如下疾病:1)胸胁部疾病:渗出性胸膜炎[3]、肋膜炎、支气管炎、支气管哮喘[4]、冠心病、房颤、心律失常[5]等;以胸满不适或满闷疼痛、咳嗽、咳痰为辨证要点。2)消化系统疾病:慢性乙型肝炎[6]、早期肝硬化、甲型肝炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎、胃下垂、肠激惹综合征[7]、消化性溃疡等;以胸胁不适、口苦口渴、心烦纳差、腹胀便溏为应用要点。3)泌尿系统疾病:泌尿系感染、输尿管结石;临床以往来寒热、胸胁苦满、小便不利、大便溏为应用要点。4)神经精神疾病:癔病、癫痫、更年期综合征、神经衰弱、胃肠神经官能症,而见胸胁苦满、烦躁失眠、动悸不安者。5)其他:如寒多热少之疟疾、口渴口干之糖尿病、往来寒热之感冒、乳房胸胁胀痛之乳腺增生[8]、口干苦、瘙痒有水泡之过敏性皮肤病[9],还有亚健康病[10]、阳萎、房事茎痛、失音[11]、舌痛亦有应用此方治疗者。4　讨论

六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服,汗出便愈”。对于本方的解析,历代医家认识也不统一,主要有以下几种解释。2.1　和解少阳,温阳化饮生津

将其药物分为三组。一是柴胡、黄芩,清解少阳邪热,以除少阳半表半里未尽之邪。二是桂枝、干姜、栝蒌根、牡蛎温阳生津,以治饮结津伤,桂枝、干姜温通化饮,栝蒌根、牡蛎生津散结。三是炙甘草和中调和诸药。三组药物相合,寒温并用,攻补兼施,既有和解少阳之功,又有温阳化饮生津之效。药证相符,则少阳得和,枢机畅达,诸证悉除。方后云:“初服微烦,复服汗出”,这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退的表现。2.2　和解少阳,温脾散寒刘渡舟教授论此方病机为胆热脾寒,认为柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤减半夏、人参、甘草、大枣,加桂枝、干姜、牡蛎、栝蒌根而成。柴胡配黄芩以和解少阳之邪;桂枝、干姜、炙甘草补脾散寒,温通阳气;栝蒌根生津止渴,配牡蛎以软坚开结。不呕,故去半夏;因气机受阻,故去参枣之滞,而加桂枝、干姜之行。此方既解少阳之行,又能温脾散寒通阳。2.3　和解半表半里阴证

综上所述,以上医家分别从几个侧面对柴胡桂枝干姜汤的病机、方解和临床应用进行了探讨和实践。笔者体会,胡希恕对柴胡桂枝干姜汤的论述最为恰当,而且在临床上更容易把握和应用,但若想真正理解柴胡桂枝干姜汤的实质,必须首先理解《伤寒论》独特的经方理论体系以及厥阴病的概念。

众说不一,但有一点是相同的,即本方证的病位是在半表半里,所论不同是因对病位的认识不同。自成无己用《内经》注释《伤寒论》以来,后人多认为仲景根据《内经》撰写了《伤寒论》。笔者不敢盲从。《汉书・艺文志・方技略》记载有“医经七家”“、经方十一家”……据马继兴、钱超尘教授的考证《内经》,属医经家著作《伤寒论》,属经方家著作。《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络,而是在八纲基础上的临床证候的阴阳分类,又根据病位的表、里、半表半里分类为三阴、三阳的六类证型。即表阳证(太阳病),表阴证(少阴病);里阳证(阳明病),里阴证(太阴证);半表半里阳证(少阳证),半表半里阴证(厥阴病)。

陈慎吾指出“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而兼见阴证机转者,用之最恰。”《外台秘要》用其治疗“疟寒多,微有热,或但寒不热”。张路玉指出“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随证之进退,加桂枝、干姜则进而从阳;若加栝蒌、石膏则进而从阴”。胡希恕明确

胡希恕[1]认为此方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂,即去人参、大枣、半夏、生姜,加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成,能解半表半里阴证,有清上温下,寒热平调之功。方中柴胡主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新,与黄芩为伍解烦热而治胸胁苦满。栝楼根之润得牡蛎之收能滋液解渴。黄芩苦寒,伍辛温之干姜以理微结。桂枝、甘草治气冲并兼和外。甘草、干姜理中气以复津液。原有人参补中、大枣致壅满均非微结所宜而去之。

另外《医宗金鉴》,认为本方具有双解少阳表里之功;汪苓友《伤寒论辨证广论》认为本方能和解少阳,清热生津;聂惠民在《伤寒论与临证》中提出此方和解少阳,化气生津;畅洪升[2]认为是和解少阳,化痰开结;冉雪峰《冉注伤寒论》则认为双解太少,合补阴阳。3　临床应用

据近年文献报道,柴胡桂枝干姜汤能用于治疗

北京中医2006年8月第25卷第8期・473・

指出柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来,而干姜是本方的关键,小柴胡汤用生姜重在建里散邪,而柴胡桂枝干姜汤用干姜重在温里,可见小柴胡汤重在和解半表半里热,而柴胡桂枝干姜汤重在祛半表半里寒,即由治疗半表半里阳证(即少阳证)变为治疗半表半里阴证(即厥阴病)。

厥阴病的提纲为“消渴,气上撞心,心中痛热,饥不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”根据三阴三阳病变的规律“:发热恶寒者发于阳也,无热恶寒者发于阴也。”厥阴病为半表半里阴证,不应该有热证。因半表半里不同于在表和里,邪有直接出路,可从汗、吐、下而解。而半表半里厥阴病邪无直接出路,极易寒郁化热,故表现为上热,即“消渴,气上撞心,心中痛热”是也。因是中寒所致,故有“饥不欲食,食则吐蛔”。消渴是上热下寒的表现,水不化气是其主因。故厥阴病的特点是半表半里虚寒、上热下寒、冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤有桂枝可降冲逆,花粉、生牡蛎生津敛津以止消渴,干姜温下寒,黄芩清上热。故柴胡桂枝干姜汤为治疗厥阴病的典型方药,方药组成寒热并用,病机特点为寒热错杂。从适应症上看,当属厥阴病的范畴,即半表半里虚寒证而见口干或苦、咽干、心烦、胸胁胀满疼痛、背部发热等上热症状,以及四肢厥冷、心下微结、小腹胀满、便溏等下寒症状。

余在临床上见到典型的上热下寒证时,再结合柴胡桂枝干姜汤的方义,往往取效甚捷。今举一病例如下:武某,女,38岁,1年前因服双氯灭痛三七片

过敏而休克,在某医院治愈,否认其他慢性病史。近日由于劳累过度,出现心情不悦,口苦口干欲饮,头晕痛,手足冷,全身乏力,食纳可,大便不成形,2次/d,小便调,舌红苔白滑,脉沉缓。辨证为厥阴病上

热下寒,予柴胡桂枝干姜汤7剂,诸症大减,继服5剂而愈。

参考文献

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314.

(收稿日期:2006203206)

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