2岁以内孤独症谱系障碍儿童筛查工具的研究现状

915

【综述与讲座】

文章编号:1008-6579(2011)10-0915-03

2岁以内孤独症谱系障碍儿童筛查工具的研究现状

黄玲娟,金宇,李诗韵󰀁(中山大学公共卫生学院妇幼卫生系,广东广州󰀁510080)

中图分类号:R749.94󰀁󰀁文献标识码:B

󰀁󰀁摘󰀁要:󰀁近年来,由于患病率呈明显上升趋势,孤独症已成为最常见的严重发育障碍性疾病之一,未经早期诊治者预后往往不良,给患儿、家庭、社会造成严重的疾病负担。研究表明,早期干预和特殊教育可明显改善患儿预后,其前提是患儿能尽早得以明确诊断。然而,孤独症患儿诊断延迟现象在国内外普遍存在,医疗、教育和康复机构急需孤独症早期筛查和诊断工具。国外已经研发出数种用于2岁以下孤独症患儿的早期筛查工具,本文对其研发和应用情况进行综述,为国内孤独症的早期筛查工具的研发和应用提供依据。

关键词:󰀁孤独症谱系障碍;早期筛查;早期诊断;信效度

󰀁󰀁儿童孤独症是以社会互动性交往障碍、沟通障

碍、兴趣范围狭窄以及行为刻板重复为主要特点的病症,属于广泛性发育障碍(PDD)范畴。近来学者们更倾向使用孤独症谱系障碍(autisticspectrumdisorder,ASD)来涵盖包括孤独症、Asperger综合症和广泛性发育障碍未分类型(PDD-NOS)在内的一系列发育障碍性疾病。近年各国报道的ASD患病率呈快速增高趋势[2]。然而,ASD患儿诊断延迟状况在国内外均普遍存在,3岁前确诊并参与干预的患儿仍占少数[3-5]。已有研究证实对ASD患儿实施早期干预可取得良好效果,尤其是在3~3.5岁以前[1,3,6]可明显改善预后。故研制和开发有效的ASD早期筛查和辅助诊断工具是促进早期诊断和早期干预的重要途径。

回顾性和前瞻性研究均发现部分ASD儿童最早在8~12月龄就已出现异常征兆,父母于12~18月龄也能发现ASD的主要行为表现[8]。这些研究的结果均提示了在2岁前进行ASD早期筛查的可行性。近年来,国外学者已经研发出数个ASD早期筛查工具,本文主要介绍适用于2岁以内儿童的ASD筛查工具。

1󰀁CHAT、M-CHAT、CHAT-23

1.1󰀁TheChecklistsforAutisminToddlers(CHAT)󰀁CHAT由Baron-Cohen等设计用于筛查18月龄孤独症儿童,包括9个父母填写条目和5个初级保健人员观察条目。其5个关键条目(A5、A7、Bii、Biii、Biv)主要评估共同注意以及假装游戏两类目标行为。5个关键条目均未通过者有患孤独

【基金项目】广州市科技计划项目(2011B031800020)

【作者简介】黄玲娟(1986-),女,在读研究生,主要从事儿童心理卫生临床诊疗方向研究。

【通信作者】金宇,E-mail:jinyu@mail.sysu.edu.cn

[7]

[1]

症高风险,未通过A7和Biv条目者则具有中度风

险。未通过CHAT筛查的儿童需一个月后进行二次筛查,并做进一步评估,以区别于因发育迟缓而表现为追赶生长的儿童。

最初两项研究中均发现该量表预测能力好,在3.5岁复评时诊断一致性好,并且通过指向性指示、注视转移以及假装游戏三个条目可以准确预测83.3%的孤独症[9]。值得注意的是,研制CHAT的最初目的并非用于辨别ASD,但随访样本中发现有PDD-NOS患儿。随后有队列研究中发现该量表特异性好(0.98~1.00),但灵敏性只有0.20~0.38,阳性预测值(PPV)为0.26~0.75[9]。瑞典的科学家进行的大规模的人群筛查报道在健康保健程序中使用CHAT筛查并不能提高3岁前ASD的早期辨别比例[5]。即便另有研究使用5个关键条目进行筛查显示较好的阳性预测值,其灵敏性水平使其不适用于人群筛查,但其高特异性意味着二次筛查的应用。原作者正对CHAT进行修订。

1.2󰀁TheModifiedChecklistsforAutisminToddlers(M-CHAT)󰀁M-CHAT由JMKleinman等基于CHAT修改而成,用于筛查16~30月龄的ASD儿童,共23个父母填写条目。全量表和6个关键条目的内部效度分别为0.85、0.83,除1和16条其余条目可以区分ASD与其他发育障碍。M-CHAT的6个关键条目分别调查儿童的社会联接、共同注意、分享物品和应人能力。当23条中有3条或6个关键条目中󰀁2条未通过则说明有孤独症高风险,未通过初筛的儿童需进一步电话随访,仍未达标者需进一步评估以明确诊断。随访研究发现电话随访是减少假阳性和提高PPV的重要步骤[8],尤其是应用于低风险普通人群时。但电话随访不适用于最初筛查中有8条及以上未通过而极有可能再次筛查阳性的儿童,这类儿[8]

[10]

916

[11]

中国儿童保健杂志2011年10月第19卷第10期󰀁CJCHCOCT.2011,Vol19,No.10

童推荐使用更详细的评估或父母访谈。

Robinson(2001)等的研究中显示M-CHAT的敏感性(0.87~0.97)、特异性(0.95~0.99)及阴性预测值(0.99)均较好,加入电话随访可明显提高PPV(0.36→0.68),NICHD(NationalInstituteofChildHealth&HumanDevelopment)的大规模人群研究

[12]

II的研究均证实有近30%的假阳性率及假阴性率,原因可能是使用该工具的研究很少会严格的评估该工具的筛查效能。不少学者建议在临床样本中使用现有的PDD筛查工具仍需慎重

[18]

。

3󰀁TheDevelopmentalBehaviourChecklist-Early

[19]

Screen(DBC-ES)

DBC-ES由theDevelopmental

Behaviour

Checklist-Parents(DBC-P)中的能较好鉴别孤独症与发育迟缓和非孤独症儿童的17个条目组成,由主要养育者填写,用于筛查18~48月龄有发育迟缓的婴幼儿孤独症。量表采用0~2级评分(0=据你所知不属实,1=有些或有时是真的,2=非常真实或通常是真的),临界分通常定为11分,此分值使该量表具有较高的灵敏性及特异性。

Grey和Tong最初报告的DBC-ES的敏感性及特异性分别为0.86,0.69,此时筛查效能最优(受试者工作曲线下面积为0.87)。在其后的一项研究中,该量表的父母亲间评分信度较好(0.772);其总分与ADI-R(theAutismDiagnosticInterview~Re-vision)的社交、言语及非言语交流能力、刻板及重复动作评价标准呈正相关,相关系数介于0.36~0.53之间;敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为0.83、0.48、0.78、0.56。同时,此研究也提示DBC-ES的得分不受发育年龄或实足年龄的影响。此外,DBC-ES还可筛查除孤独症之外的问题行为。4󰀁TheEarlyScreeningofAutisticTraitsQues-tionnaire(ESAT)

ESAT由14条二分类问题组成,用于筛查14~15月龄ASD患儿,由父母填写问卷。其条目包涵了CHAT的关键项目,并发现对视微笑、被谈及时的反应和对他人的好奇能最好预测ASD。ESAT的4条目预检工具可用于正式筛查前筛选出高危人群,但随访研究发现其应用可能产生较多的假阳性结果,应慎重使用[20]。建议有3个条目未通过时判别为有患ASD风险。

ESAT在最初对34名PDD儿童的回顾性调查中,获得了较好的灵敏性(仅2名筛查阴性)CDietz等

[20]

[4]

中也显示相较CHAT,其敏感性(0.85)及

特异性(0.93~0.95)均有所提高。后续针对不同样本的研究均证实M-CHAT无论在低风险人群还是高风险人群中均能较好的辨别出ASD儿童[9,13],西班牙修订版也具有较好的敏感性和特异性(1.00,0.98),这提示M-CHAT已成为当前使用较广泛的ASD筛查工具。目前由于随访研究仍不充足,该工具的最终效能还需支持性证据[10],且筛查年龄和使用机构的限定仍有争议,还需深入研究。M-CHAT在其他研究领域的应用也在开展中[15]。1.3󰀁CHAT-23󰀁CHAT-23是由VWong等[16]将M-CHAT与CHAT的第二部分合并形成的用于筛查智龄达18~24月的孤独症儿童的工具,后邬方彦[17]引进该版修订为中国内陆版本。两个地区版本的筛查阳性标准为23条目中󰀁6条,7条关键条目中󰀁2条。修订研究结果显示使用标准灵敏度较好(0.931~0.941),使用标准特异性较高(0.848~0.946),阳性预测值香港版(0.736~0.793)高于内地版(0.466~0.466),若加入第二部分可提高筛查的特异性(0.912)和阳性预测值(0.853),但灵敏性降为0.736。两地的研究中ASD患儿的诊断年龄普遍大于3岁,病例组儿童发育年龄虽介于18~24个月,然实际年龄范围跨度较大(16~86个月),故需注意的当儿童的发育年龄不在18~24个月时,该工具的效能可能会发生变化。

2󰀁PervasiveDevelopmentalDisordersScreeningTest-II(PDDST-II)

PDDST-II包含3阶段评估,分别适用于服务不同群体的临床机构。Stage1(22条目)适用于筛查12~48月龄初级保健人群,基于937个儿童(681名有ASD风险,256名有轻至中度非ASD发育障碍)的研究报道其敏感性为0.92,特异性为0.91。Stage2(14条目)用于发育门诊,Siegel的研究中包括490名确诊为ASD和194名未获ASD最终诊断的儿童,其敏感性为0.73,特异性为0.49。Stage3(12条目)用于ASD专科门诊,敏感性及特异性分别为0.58和0.60[3]。关于其筛查效能的大规模非选择性人群的研究尚未有报道,但Alan等指出该工具条目中混杂较多ADHD症状,众多使用PDDST-[3]

[3]

[14]

。

在31724名社区婴儿的筛查研究中将

其作为二次筛查工具,100名筛查阳性的婴儿中,18名获得PDD诊断,14名在42个月重评估中也获得PDD诊断,显示阳性预测值为0.25,所有假阳性儿童均有发育相关问题。尽管临床医生及父母的报告的一致性为82.4%,但临床医生的使用限制了该量表的实用性,故父母使用的可靠性仍需进一步研究。该研究筛查出的ASD患病率(5.7/10000)远远低中国儿童保健杂志2011年10月第19卷第10期󰀁CJCHCOCT.2011,Vol19,No.10

917

于实际水平,这可能与筛查年龄过小以及多数父母不愿意儿童在14~15月龄接受筛查或诊断性评估有关[8]。这暗示了筛查年龄决策对筛查效能的影响,以及年幼儿童筛查后随访的重要性。现对ES-AT可靠性的研究有限,其应用性亟待进一步证实。5󰀁ScreeningToolforAutisminTwoyearolds(STAT)

STAT由20min的游戏交流会话组成,用于区分24~36月龄有发育障碍风险的儿童是否患孤独症。共有12个条目,由专业人员评价,包括4个社会交往领域(游戏、表达需求、注意调节和动作模仿),不评价语言理解能力,临界分为2分。在52名儿童的样本中敏感性为0.92,特异性为0.85。另一包括82名儿童的研究显示它与ADOS(theAutismDiagnosticObservationSchedule)的同时效度高(kappa=0.95),当与另一小样本儿童(n=24)的智龄进行匹配后的同时效度仍然较高(kappa=0.92)[3]。

有研究检验其用于筛查24月龄以下ASD婴儿的效能,发现该工具临界分升为2.75后,敏感性、特异性、PPV和阴性预测值分别为0.95、0.73、0.56、0.97,在此年龄段适用性尚可,删除假阳性率较高的12~13月龄样本后的特异性(0.83)及PPV(0.68)均有提高。这提示了研发有效筛查工具时要考虑2岁内儿童的社会沟通技能的快速发展。

根据上述工具的筛查水平和筛查广度,可归纳为不同类型:1)筛查水平LevelI主要是初级保健人员使用,较简明,主要针对普通群体进行筛查以发现高危儿童,也可以用于无发育障碍的大样本群体研究。LevelII主要供专业医师使用,耗时更多,适用于从有发育异常风险儿童中辨别出ASD高危儿童。2)筛查广度广泛性发育筛查主要用于辨别发育障碍及评估一系列风险因素,对辨别ASD的敏感性及特异性存在一定局限,但评价其对ASD的特异心理测量标准仍值得关注。而疾病特异性筛查主要目标是针对特异性疾病或是一系列障碍,效能高,耗时及花费少,可用单一工具筛查大量问题。

CHAT、M-CHAT、PDDST-II和ESAT属于LevelI的孤独症特异筛查工具。M-CHAT和PDDST-II两者也可以作为LevelII工具,而DBC-ES、STAT是专门设计的LevelII工具。

综上所述,现有2岁以内ASD患儿筛查工具的研发尚未完善。首先,各工具的效能均未稳定,仍需在大规模的人群筛查及随访研究中进行检验。其次,2岁以下儿童诊断ASD的有效性及可靠性也影响着早期筛查的开展。现有研究中只有部分学者指[3,6,9][21]

出2岁以下婴儿ASD诊断的有效性及稳定性可接受[22]。此外普遍认可的ASD诊断󰀁金标准󰀁的工具ADOS和ADI-R均不是为2岁以下儿童设计[21]。故早期诊断的有效性和可靠性,及诊断工具的开发[3]也是亟待开展的研究领域。再者,众多研究中显示部分筛查假阳性或阴性的儿童具有非ASD发育异常,症状也与ASD有相似之处[8,14]。因此,在研制筛查工具时需考虑筛查年龄的限定、ASD发

[6]

育轨迹及发育倒退问题,还需注意症状的描述能准确鉴别ASD与其他发育异常。最后,对筛查工具的评估形式仍有争议,父母报告、专业人士报告抑或临床观察等对筛查效能的影响各有利弊[20-21],如何取舍应考虑成本效果分析。

[

参

考

文

献

]

[4]

[8]

󰀁[1]󰀁静进.儿童孤独症的早期诊断和早期干预治疗[J].中国儿童

保健杂志,2007,15(5):453-454.

󰀁[2]󰀁樊越波,揭晓锋,邹小兵.孤独症患病率回顾[J].中国儿童

保健杂志,2008,16(4):439-440.

󰀁[3]󰀁RobinsDL,Dumont-MathieuTM.Earlyscreeningforau-tismspectrumdisorders:updateonthemodifiedchecklistforautismintoddlersandothermeasures[J].JDevBehavPe-diatr,2006,27(2S):111-119.

󰀁[4]󰀁SwinkelsSH,DietzC,vanDaalenetE,etal.Screeningfor

autisticspectruminchildrenaged14to15months.I:thedevelopmentoftheEarlyScreeningofAutisticTraitsQues-tionnaire(ESAT)[J].JAutismDevDisord,2006,36(6):723-732.

󰀁[5]󰀁HoglundCL,GillbergC,LanneroetE,etal.Autism:

screeningtoddlerswithCHATinachildhealthcarepro-grammedidnotimproveearlyidentification[J].ActaPaedi-atr,2010,99(1):1-3.

󰀁[6]󰀁NadelS,PossJE.Earlydetectionofautismspectrumdisor-ders:screeningbetween12and24monthsofage[J].JAmAcadNursePract,2007,19(8):408-417.

󰀁[7]󰀁RapinI,TuchmanRF.Autism:definition,neurobiology,

screening,diagnosis[J].PediatrClinNorthAm,2008,55(5):1129-1146.

󰀁[8]󰀁KleinmanJM,RobinsDL,VentolaetPE,etal.Themod-i

fiedchecklistforautismintoddlers:afollow-upstudyinves-tigatingtheearlydetectionofautismspectrumdisorders[J].JAutismDevDisord,2008,38(5):827-839.

󰀁[9]󰀁RobinsDL.Screeningforautismspectrumdisordersinpr-i

marycaresettings[J].Autism,2008,12(5):537-556.

󰀁[10]󰀁MawleE,GriffithsP.Screeningforautisminpre-school

childreninprimarycare:systematicreviewofEnglishLan-guagetools[J].IntJNursStud,2006,43(5):623-636.

󰀁[11]󰀁YamaB,FreemanT,GravesetE,etal.Examinationofthe

propertiesoftheModifiedChecklistforAutisminToddlers(M-CHAT)inapopulationsample[J].JAutismDevDis-ord,2011.DOI:10.1007/s10803-011-1211-3.

(下转第920页)920

中国儿童保健杂志2011年10月第19卷第10期󰀁CJCHCOCT.2011,Vol19,No.10

卷调查[J].中国健康心理学杂志,2006,14(1):97-99.

󰀁[11]󰀁LauJT,ChanKK,LamPK,etal.Psychologicalcorre-latesofphysicalabuseinHongKongChineseadolescents[J].ChildAbuseNegl,2003,27(1):63-75.

󰀁[12]󰀁陶芳标,张洪波,王德斌,等.社会文化因素对安徽省农村儿

童体罚行为的影响[J].中国全科医学,2004,7(3):172-174.

󰀁[13]󰀁杨林胜,赵淑英,尹逊强,等.家庭中儿童躯体虐待及影响因

素分析[J].实用预防医学,2004,11(2):242-244.

󰀁[14]󰀁陈晶琦.小学生父母躯体虐待状况及其影响因素分析[J].

中国学校卫生,2006,27(9):756-757.

󰀁[15]󰀁关颖.家庭暴力对儿童的伤害及其社会干预[J].当代青年

研究,2006,5(1):22-27.

󰀁[16]󰀁凤尔翠,陶芳标,张洪波,等.农村儿童责打的频度和强度及

其影响因素分析[J].中国儿童保健杂志,2003,11(6):380-382,385.

󰀁[17]󰀁邓兴军.当心打孩子打出心理问题[J].科学大观园,2005,

25(5):51-54.

󰀁[18]󰀁MacMillanHL,FlemingJE,StreinerDL,etal.Childhood

abuseandlifetimepsychopathologyinacommunitysample[J].AmJPsyehiatry,2001,158(11):1878-1883.

󰀁[19]󰀁刘忠晖.早年遭受躯体暴力大学生的自尊、自我效能感研究

[J].北京理工大学学报:社会科学版,2004,6(6):47-49.

󰀁[20]󰀁陈晶琦,廖巍.中专学生童年期非接触性体罚经历及其对心

理健康的影响[J].中国心理卫生杂志,2005,19(4):243-246.

󰀁[21]󰀁陈晶琦.我国儿童虐待及受害儿童心理健康的研究进展

[J].中华儿科杂志,2006,44(8):625-628.

收稿日期:2011-05-06

虐待作为儿童虐待的一个基本的、常见的形式,却最

容易被人忽视。当前最重要的是呼吁全社会都来关注儿童虐待问题,教育家长正确对待自己的子女,给其营造一个宽松、和谐、健康的成长环境。

[

参

考

文

献

]

󰀁[1]󰀁杨世昌,张亚林.国外儿童虐待的研究进展[J].实用儿科临

床杂志,2002,17(3):257-258.

󰀁[2]󰀁陈晶琦.暴力侵害儿童状况分析:6省市3577名大中专学生

儿童期虐待经历及其与心理健康和行为问题的关联研究[C].北京:联合国秘书长儿童暴力调研中国研讨会,2005.

󰀁[3]󰀁AndersonRJ,TaliaferroEH.Injurypreventionandcontrol

[J].JEmergMed,1998,16:489-498.

󰀁[4]󰀁KrishnanJ,BarbourPJ,FosterBK.Pattermsosseousinju-riesandpsychosocialfactorsaffectingvictimsofchildabuse[J].AustNJSurg,1990;60(6):447-450.

󰀁[5]󰀁MarshallWNJ,PulsT,DavidsonC.Newchildabuse

spectruminaneraofincreasedawareness[J].AmDisJChild,1988,142(6):664-667.

󰀁[6]󰀁HanyayL.ThehealthofCanada'schildren:aCICHprofile

[J].CanJChildHealth,1994,3:97-100.

󰀁[7]󰀁劳凯声,孙云晓.新焦点-当代中国少年儿童人身伤害研究报

告[R].北京:北京师范大学出版社,2002.

󰀁[8]󰀁陈晶琦.391名大学生儿童期躯体情感虐待经历及其对心理

健康的影响[J].中国校医,2005,19(4):341-344.

󰀁[9]󰀁赵丹,李丽萍.某医科院校485名大学生儿童期虐待经历的

调查[J].疾病控制杂志,2006,10(2):154-157.

󰀁[10]󰀁黄群明,林汉民,刘永忠,等.356名高中生的儿童期虐待问

(上接第917页)

󰀁[12]󰀁Dumont-MathieuT,FeinD.Screeningforautisminyoung

children:TheModifiedChecklistforAutisminToddlers(M-CHAT)andothermeasures[J].MentRetardDevDis-abilResRev,2005,11(3):253-262.

󰀁[13]󰀁SnowAV,LecavalierL.Sensitivityandspecificityofthe

ModifiedChecklistforAutisminToddlersandtheSocialCommunicationQuestionnaireinpreschoolerssuspectedofhavingpervasivedevelopmentaldisorders[J].Autism,2008,12(6):627-644.

󰀁[14]󰀁Cana-lBediaR,Garcia-PrimoP,Martin-CillerosetMV,et

al.ModifiedchecklistforautisminToddlers:Cross-Cul-turalAdaptationandValidationinSpain[J].JAutismDevDisord,2010Dec16.DOI:10.1007/s10803-010-1163-z.

󰀁[15]󰀁KubanKC,O󰀁SheaTM,AllredetEN,etal.Positive

screeningontheModifiedChecklistforAutisminToddlers(M-CHAT)inextremelylowgestationalagenewborns[J].JPediatr,2009,154(4):535-540.

󰀁[16]󰀁WongV,HuiLH,LeeetWC,etal.Amodifiedscreening

toolforautism(ChecklistforAutisminToddlers[CHAT-23])forChinesechildren[J].Pediatrics,2004,114(2):e166-e176.

󰀁[17]󰀁邬方彦.孤独症筛查量表的应用研究[D].上海:复旦大学,

2009.

󰀁[18]󰀁McQuistinA,ZierenC.ClinicalexperienceswiththePDDST-II[J].JAutismDevDisord,2006,36(4):577-578.

󰀁[19]󰀁GrayKM,TongeBJ,SweeneyetDJ,etal.Screeningfor

autisminyoungchildrenwithdevelopmentaldelay:aneval-uationofthedevelopmentalbehaviourchecklist:

early

screen[J].JAutismDevDisord,2008,38(6):1003-1010.

󰀁[20]󰀁DietzC,winkelsSS,vanDaalenetE,etal.Screeningfor

autisticspectrumdisorderinchildrenaged14~15months.II:populationscreeningwiththeEarlyScreeningofAutis-ticTraitsQuestionnaire(ESAT).Designandgeneralfind-ings[J].JAutismDevDisord,2006,36(6):713-722.

󰀁[21]󰀁StoneWL,McMahonCR,HendersonLM.Useofthe

ScreeningToolforAutisminTwo-Year-Olds(STAT)forchildrenunder24months:anexploratorystudy[J].Au-tism,2008,12(5):557-573.

󰀁[22]󰀁VanDaalenE,KemnerC,DietzetC,etal.Inter-raterrel-i

abilityandstabilityofdiagnosesofautismspectrumdisor-derinchildrenidentifiedthroughscreeningataveryyoungage[J].EurChildAdolescPsychiatry,2009,18(11):663-674.

收稿日期:2011-06-01