基坑（沟槽）工程开挖安全条件验收记录表
编号： 工程名称 验收部位 序号 1 验收内容 站点/栋号 验收时间 施工单位检查情况 监理单位审核情况 开挖前是否有完整的设计图纸，是否有经图审合 格的基坑（沟槽）施工图 基坑（沟槽）支护及开挖专项施工方案的是否编审，应经专家论证的方案是否组织专家论证并按 专家意见修改完善，方案是否重新报审 基坑（沟槽）施工监测及第三方监测方案是否编 审，初始数据采集是否及时准确 坑（槽）顶排水、截水、硬化是否按照专项方案 要求实施 基坑（沟槽）土方开挖应急救援方案是否编审 已完围护结构的质量检测及验收是否合格 2 3 4 5 6 7 8 基坑（沟槽）周边环境的安全评价是否满足安全 施工要求 其它内容： 勘察单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 第三方监测单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 监理单位意见（签章）： 总监理工程师： 日期： 说明：1、该验收由施工单位组织； 2、此表各责任主体单位各执一份。
设计单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 施工单位意见（签章）： 项目负责人： 日期： 建设单位意见（签章）： 业主代表： 日期：
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