(完整)医疗质量督导检查表

遵义医学院附属口腔医院 住院部医疗质量督查及持续改进

年度 季度 科室 得分

项目 内容 1、质控流程及目标,各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况. 分值 评分标准 缺1次学习记录扣1分，每 月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣0.5分.未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录1i扣1分 分工不明确扣2分，无故缺 席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分 每多1天扣2分 抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。 1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。 查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分 院感检查评价折算 查5分手术记录，未按分级制度落实，每份扣2分 1次投诉扣2分,1次医疗事故扣2分。 每季度至少有1次“三基\"理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基\"考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”对带教科室评分 得分 10 管理质量20分 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作. 4、平均住院日≦12 1、运行病历总体评价 10 2、归档病历总体评价 医疗质量60分 3、抗菌药物使用情况 4、手卫生及院感 5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况 6、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 “三基”培训与考试 15 5 10 10 10 5 5 学习与培 养10分 “三生”培养 病人满意度 满意度10分 病案室病历上交满意度 5 5 5 5 (完整)医疗质量督导检查表

遵义医学院附属口腔医院 门诊部医疗质量督查及持续改进

年度 季度 科室 得分

项目 内容 1、质控流程及目标,各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 管理质量20分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 3、门诊流程管理 1、病历检查 2、知情同意书 分值 评分标准 缺1次学习记录扣1分，每 月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录扣1分 无故缺席业务主管部门安 排的活动1人1次扣1分 流程管理不畅,应急预案落 实不到位,每次扣1分. 抽5份病历取平均分,1份丙级病历扣3分。 查知情告知书落实情况，抽查5个病人，1份未作扣1分,告知有缺陷1份扣0。5分 根据处方评价折算分值 查5份病历诊治是否符合三级医师指导制度，1份不合格扣1分。 缺1月内无登记扣2分,有缺陷酌情扣分。 1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分. 院感检查评价 少于10例不得分，未启动不扣分 得分 10 5 5 15 5 5 5 医疗质量60分 3、处方评价 4、三级医师指导落实情况 5、口腔卫生材料的使用与登记 5、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生. 6、手卫生及院感 7、临床路径开展情况 科内业务讲座或“三基\"技能培训 学习与培养10“三生”培养 分 满意度10分 病人满意度 5 5 5 5 5 5 10 查资料，每月至少1次业务 学习，每季度至少1技能培训少1次扣1分 “三生”对带教科室评分 按满意度调查折算 (完整)医疗质量督导检查表

遵义医学院附属口腔医院 麻醉科医疗质量督查及持续改进

年度 季度 得分

项目 内容 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录,各种记录本齐全并及时记录工作情况。 管理质量20分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神,配合业务主管部门的各项工作 3、病人安全 5 5 1、麻醉观察单填写 2、落实知情同意情况 4、手术安全核查及风险评估 5、麻醉药品的管理 医疗质量60分 6、麻醉的分级管理执行情况 7、有效投诉发生率及医疗差错事故发生. 8、设备运行完好及校正 9、手卫生及院感 10、不良事件上报 10 10 10 5 5 5 5 5 5 科内业务讲座或“三基\"技能培训 学习与培养10“三生”培养 分 满意度10分 病人满意度 临床科室满意度 分值 评分标准 查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分.未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录扣1分 无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分 病人从麻醉床上跌下1例为0分,插管牙外伤1例扣2分. 查5份在架手术后病历，每份病历2分,每份根据缺陷情况扣分，算5份总分 得分 10 查资料,每处缺陷扣除1分 查5份在架病历执行情况 1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。 到期未校正设备每台扣1分 院感检查评价 明显不良事件有而未报为0分,本季度内无任何上报扣2分。 查资料,每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分 “三生”对带教科室评分 按满意度调查折算 按满意度调查折算 5 5 5 5 (完整)医疗质量督导检查表

存在的问题： 上季度反馈问题落实情况： 整改意见： 专家签名: (完整)医疗质量督导检查表

遵义医学院附属口腔医院 放射科医疗质量督查及持续改进

年度 季度 得分

项目 内容 分值 评分标准 得分 1、质控流程及目标,各项管 理制度缺1次学习记录扣1分,每 齐全，能积极开展质控工作并有记月少于2次疑难病讨论扣1录，各种记录本齐全并及时记录工作分。未按时完成每月的质控管理情况。 10 小组会议记录扣1分。未完质量成每月的质控登记记录每15分 月扣1分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精5 无故缺席业务主管部门安 神，配合业务主管部门的各项工作 排的活动1人1次扣1分 3、放射防护事件 5 出现1次扣2分 1、医学影像与手术后符合率统计分缺1月扣3分,本季度无为析 10 0分 2、重点病例随访分析 10 缺少1月扣3分，本季度无 为0分 3、图像评价分析 10 缺少1月扣3分，本季度无 为0分 医疗5、报告单书写及时、准确、规范 5查5分报告， 1份不合格 质量扣1分 60分 7、有效投诉发生率，及医疗差错事1次投诉扣2分,1次医疗事 故发生。 10 故扣2分. 8、设备运行完好及校正 到期未校正设备每台扣项目 内容 5分值 1 分 评分标准 得分 管理91、手卫生及院感、质控流程及目标 ,各项管 理制度齐5 院感检查评价缺1次学习记录扣 1分，每 质量 10全，能积极开展质控工作并有记录、不良事件上报 ,各明显不良事件有而未报为月少于2次疑难病讨论扣1 15分 种记录本齐全并及时记录工作情况。 5 0分，本季度内无任何上报10 扣分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣2分。 1分。未完学习科内业务讲座或“三基”技能培训 查资料，成每月的质控登记记录每每月至少1次业务 与培5 学习，月扣每季度至少1分 1次技能养20培训，少1次扣1分2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，无故缺席业务主管部门安分 “三生配合业务主管部门的各项工作\"培养 5 5 “三生”对带教科室评分排的活动1人1次扣1分 满意病人满意度3、标本管理 5 5 丢失或错误1例扣1分 医度10疗1临床科室满意度、安全管理及流程管理记录 质分 量2、化学危险品管理及人员知晓 5 5 现场考查酌情扣分 现场提问及查看资料，根据 60分 5 情况酌情扣分。 3、危急值制度落实 10 5、试剂与校准品使用登记 5 不规范酌情扣分 6、报告单书写规范及及时性 10 查10份报告单资料，1份 不合格扣除1分 7、废物、废水处理登记 5 无或不规范酌情扣分 8、有效投诉发生率,及医疗差错事故发5 1次投诉扣2分,1次医疗事 遵义医学

院附属口

腔医院 检验医疗质量督查及持续改

进

(完整)医疗质量督导检查表

生. 9、设备运行完好及校正 10、手卫生及院感，消毒管理 11、检验与临床沟通 学与养分 满度分 习科内业务讲座或“三基”技能培训 培10检验法律法规知晓情况 意病人满意度 10临床科室满意度 5 5 5 5 5 5 5 故扣2分。 到期未校正设备每台扣1分 院感检查评价 半年至少1次,半年无为0分 查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分 现场提问

年度 季

度 得分

(完整)医疗质量督导检查表

遵义医学院附属口腔医院

口腔病理科医疗质量督查及持续改进

项目 内容 分值 评分标准 查资料，每处缺陷扣1分。 扣完为止。 得分 管理1、质控流程及目标，各项管理制度质量 齐全，能积极开展质控工作并有记15分 录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 4、依法执业(资格证、执业证、上岗证） 5 5 3 2 只要本科室有未变更注册 的人员（试用期已过、在规定的期限内仍未办理注册手续者），依法执业一项将不得分。 医疗1、疑难病例讨论率100％及随访 质量2、临床病理讨论会 55分 3、常规诊断报告准确率≧99%。 4、切片优良率≧95% 5、报告单5个工作日发出率≧95％，双签名率100% 7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 8、设备运行完好及校正 9、手卫生及院感 10、行业内质控活动 学习科内业务讲座或技能培训 与培养20“三基”培训与考试合格率 分 住院医师规范化培养制度进行培养 各种业务学习培训、继续教育培训，继续教育达标率≥95% 满意病人满意度 度10临床科室满意度 分 10 10 5 每季度一次。 5 10 5 5 5 5 5 5 5 5 5 查资料，每处缺陷扣除1 分 1次投诉扣2分，1次医疗 事故扣2分。 有无按期进行检查 院感检查评价 查资料，有缺陷扣除该项分值 查资料,有缺陷扣除该项分值 查资料，有缺陷扣除该项分值 以医教部签到本为据，有缺陷扣除该项分值 (完整)医疗质量督导检查表

整改意见:

年度 季

度 得分

遵义医学院附属口腔医院 住院病历归档评价表

创伤及正颌外颌面肿瘤外颌面整形美容外科 科 科 病历提交时间 病案首页 月 月 月 月 月 月 月 (完整)医疗质量督导检查表