遵义医学院附属口腔医院 住院部医疗质量督查及持续改进
项目 内容 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 分值 评分标准 缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1 得分 10 分，交接班本每未完成1次扣0.5分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录1i扣1管理质量20分 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作。 5 分 分工不明确扣2分，无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分 4、平均住院日≦12 1、运行病历总体评价 5 每多1天扣2分 抽5份病历，1份乙级病历扣10 2分，1份丙级病历扣5分。 1份乙级病历扣2分，1份丙 级病历扣5分。 查5份抗菌药物使用病历，15 10 10 份不符合规范扣1分 院感检查评价折算 查5分手术记录，未按分级制 2、归档病历总体评价 医疗质量603、抗菌药物使用情况 分 15 4、手卫生及院感 5、手术分级管理执行情况及高风险手术页脚内容
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按程序执行情况 6、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 “三基”培训与考试 学习与度落实，每份扣2分 1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。 每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至 10 培 养分 “三生”培养 病人满意度 满意度10分 病案室病历上交满意度 105 少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 5 5 5 “三生”对带教科室评分 年度 季度 科室 得分
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遵义医学院附属口腔医院 门诊部医疗质量督查及持续改进
项目 内容 1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 分值 评分标准 缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1 得分 10 分。未按时完成每月的质控小管理质组会议记录扣1分。未完成每量20月的质控登记记录扣1分 分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 3、门诊流程管理 无故缺席业务主管部门安排5 的活动1人1次扣1分 流程管理不畅，应急预案落实5 不到位，每次扣1分。 抽5份病历取平均分，1份丙15 级病历扣3分。 查知情告知书落实情况，抽查5 5个病人,1份未作扣1分，告知有缺陷1份扣0.5分 医疗质3、处方评价 量604、三级医师指导落实情况 分 5 级医师指导制度，1份不合格扣1分。 5、口腔卫生材料的使用与登记 缺1月内无登记扣2分，有缺5 陷酌情扣分。 5、有效投诉发生率，及医疗差错事故发页脚内容
1、病历检查 2、知情同意书 5 根据处方评价折算分值 查5份病历诊治是否符合三 5 1次投诉扣2分，1次医疗事 目标检查统计表
生。 6、手卫生及院感 7、临床路径开展情况 5 5 故扣2分。 院感检查评价 少于10例不得分，未启动不扣分 科内业务讲座或“三基”技能培训 学习与5 培养10查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1技能培训少1次扣1分 分 “三生”培养 满意度10分 病人满意度 10 5 “三生”对带教科室评分 按满意度调查折算 年度 季度 科室 得分 页脚内容
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遵义医学院附属口腔医院 麻醉科医疗质量督查及持续改进
项目 内容 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 分值 评分标准 查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论 得分 10 管理质扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。量分 20未完成每月的质控登记记录扣1分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 3、病人安全 无故缺席业务主管部门安排5 的活动1人1次扣1分 病人从麻醉床上跌下1例为05 10 10 10 5 5 5 5 5 页脚内容
分，插管牙外伤1例扣2分。 查5份在架手术后病历，每份病历2分，每份根据缺陷情况扣分，算5份总分 1、麻醉观察单填写 2、落实知情同意情况 4、手术安全核查及风险评估 医疗质5、麻醉药品的管理 量606、麻醉的分级管理执行情况 分 7、有效投诉发生率及医疗差错事故发生。 8、设备运行完好及校正 9、手卫生及院感 查资料，每处缺陷扣除1分 查5份在架病历执行情况 1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。 到期未校正设备每台扣1分 院感检查评价 目标检查统计表
10、不良事件上报 5 明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。 科内业务讲座或“三基”技能培训 学习与培养105 查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分 分 “三生”培养 满意度10分 病人满意度 临床科室满意度 5 5 5 “三生”对带教科室评分 按满意度调查折算 按满意度调查折算 年度 季度 得分
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存在的问题： 上季度反馈问题落实情况： 整改意见： 专家签名： 页脚内容
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遵义医学院附属口腔医院 放射科医疗质量督查及持续改进
项目 内容 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 分值 评分标准 缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。 得分 10 未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分 管理质量15分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 3、放射防护事件 1、医学影像与手术后符合率统计分析 5 10 无故缺席业务主管部门安排5 的活动1人1次扣1分 出现1次扣2分 缺1月扣3分，本季度无为0分 2、重点病例随访分析 缺少1月扣3分，本季度无为10 0分 缺少1月扣3分，本季度无为10 0分 查5分报告， 1份不合格扣5 1分 1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。 到期未校正设备每台扣1分 院感检查评价 明显不良事件有而未报为0 3、图像评价分析 医疗质量60分 7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 8、设备运行完好及校正 9、手卫生及院感 10、不良事件上报 5、报告单书写及时、准确、规范 10 5 5 5 页脚内容
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分，本季度内无任何上报扣2分。 科内业务讲座或“三基”技能培训 学习与5 培养训，少1次扣1分 20分 “三生”培养 满意度10分 病人满意度 临床科室满意度 5 5 5 “三生”对带教科室评分 习，每季度至少1次技能培查资料，每月至少1次业务学 年度 季度 得分
遵义医学院附属口腔医院 检验医疗质量督查及持续改进
项目 管理质量 15分 内容 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 分值 评分标准 缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。得分 10 未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 3、标本管理 无故缺席业务主管部门安排5 5 的活动1人1次扣1分 丢失或错误1例扣1分 页脚内容
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医疗质量分 601、安全管理及流程管理记录 2、化学危险品管理及人员知晓 5 5 10 5 10 5 5 5 5 5 现场考查酌情扣分 现场提问及查看资料，根据情况酌情扣分。 3、危急值制度落实 5、试剂与校准品使用登记 6、报告单书写规范及及时性 不规范酌情扣分 查10份报告单资料，1份不合格扣除1分 无或不规范酌情扣分 7、废物、废水处理登记 8、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 1次投诉扣2分，1次医疗事 故扣2分。 到期未校正设备每台扣1分 院感检查评价 9、设备运行完好及校正 10、手卫生及院感，消毒管理 11、检验与临床沟通 学习与培养10分 检验法律法规知晓情况 满意度10分 病人满意度 临床科室满意度 科内业务讲座或“三基”技能培训 半年至少1次，半年无为0分 查资料，每月至少1次业务学 5 习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分 5 5 5 现场提问 年度 季度 得分
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遵义医学院附属口腔医院
口腔病理科医疗质量督查及持续改进
项目 管理质量 15分 内容 1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 4、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 分值 评分标准 查资料，每处缺陷扣1分。扣 得分 5 完为止。 5 3 只要本科室有未变更注册的人员（试用期已过、在规定的2 期限内仍未办理注册手续者），依法执业一项将不得分。 医疗质量分 551、疑难病例讨论率100%及随访 2、临床病理讨论会 10 10 5 5 每季度一次。 3、常规诊断报告准确率≧99%。 4、切片优良率≧95% 5、报告单5个工作日发出率≧95%，双签名率100% 7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 8、设备运行完好及校正 9、手卫生及院感 查资料，每处缺陷扣除1分 10 5 5 1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。 有无按期进行检查 院感检查评价 页脚内容
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10、行业内质控活动 学习与培养科内业务讲座或技能培训 “三基”培训与考试合格率 住院医师规范化培养制度进行培养 各种业务学习培训、继续教育培训，继续教育达标率≥95% 满意度10分 病人满意度 临床科室满意度 5 5 5 5 查资料，有缺陷扣除该项分值 查资料，有缺陷扣除该项分值 查资料，有缺陷扣除该项分值 以医教部签到本为据，有缺陷 20分 5 扣除该项分值 5 5 整改意见： 年度 季度 得分
遵义医学院附属口腔医院 住院病历归档评价表
病历提交时间 病案首页 创伤及正颌外科 颌面肿瘤外科 颌面整形美容外科 月 月 月 月 月 月 月 页脚内容
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