遵义医学院附属口腔医院 住院部医疗质量督查及持续改进
分项目 内容 值 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本10 每未完成1次扣0.5分。未按时完成每月管理的质控小组会议记录质量扣1分。未完成每月20分 的质控登记记录1i扣1分 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的5 各项工作。 门安排的活动1人1次扣1分 4、平均住院日≦12 医疗1、运行病历总体评价 5 每多1天扣2分 分工不明确扣2分，无故缺席业务主管部 评分标准 得分 1份乙级10 抽5份病历，页脚内容
精品整理 质量60分 2、归档病历总体评价 15 1份丙级病历扣5分。 3、抗菌药物使用情况 5 查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分 4、手卫生及院感 5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况 10 院感检查评价折算 查5分手术记录，未10 按分级制度落实，每份扣2分 6、有效投诉发生率，及医疗差10 错事故发生。 “三基”培训与考试 医疗事故扣2分。 每季度至少有1次“三基”理论培训或技能学习5 与培 养10分 “三生”培养 5 评分 满意病人满意度 5 页脚内容
次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”对带教科室 培训，1年内至少有一 1次投诉扣2分，1次 病历扣2分，1份丙级病历扣5分。 1份乙级病历扣2分， 精品整理 度10病案室病历上交满意度 5 分
年度
季度
科室 得分
页脚内容
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遵义医学院附属口腔医院 门诊部医疗质量督查及持续改进
分项目 内容 值 1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行110 份扣1分。未按时完成每月的质控小组会管理质量20分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 3、门诊流程管理 5 5 议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录扣1分 无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分 流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣1分。 医疗1、病历检查 15 质量1份丙级病历扣3分。 页脚内容
抽5份病历取平均分， 评分标准 得分 精品整理 60分 2、知情同意书 5 份未作扣1分，告知有缺陷1份扣0.5分 3、处方评价 5 值 4、三级医师指导落实情况 5 查5份病历诊治是否符合三级医师指导制度，1份不合格扣1分。 5、口腔卫生材料的使用与登记 5 分，有缺陷酌情扣分。 5、有效投诉发生率，及医疗差5 错事故发生。 6、手卫生及院感 7、临床路径开展情况 5 启动不扣分 科内业务讲座或“三基”技能学习培训 5 与培养10分 “三生”培养 5 评分 页脚内容
至少1技能培训少1次扣1分 “三生”对带教科室 查资料，每月至少1次业务学习，每季度 5 医疗事故扣2分。 院感检查评价 少于10例不得分，未 1次投诉扣2分，1次 缺1月内无登记扣2 根据处方评价折算分 查知情告知书落实情况，抽查5个病人,1 精品整理 满意病人满意度 度10分 10 按满意度调查折算 年度 季度
科室
得分
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遵义医学院附属口腔医院 麻醉科医疗质量督查及持续改进
分项目 内容 值 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨10 论未按时进行1份扣1分。未按时完成每月管理质量20分 的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录扣1分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 3、病人安全 5 5 无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分 病人从麻醉床上跌下1例为0分，插管牙外伤1例扣2分。 评分标准 得分 页脚内容
精品整理 1、麻醉观察单填写 2、落实知情同意情况 4、手术安全核查及风险评估 10 5、麻醉药品的管理 5 除1分 6、麻醉的分级管理执行情况 医疗质量7、有效投诉发生率及医疗差错60分 事故发生。 8、设备运行完好及校正 5 扣1分 9、手卫生及院感 10、不良事件上报 5 5 院感检查评价 明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。 科内业务讲座或“三基”技能学习培训 5 与培养10分 “三生”培养 5 评分 页脚内容
至少1次技能培训，少1次扣1分 “三生”对带教科室 查资料，每月至少1次业务学习，每季度 5 医疗事故扣2分。 到期未校正设备每台 1次投诉扣2分，1次 5 情况 查5份在架病历执行 10 查5份在架手术后病10 历，每份病历2分，每份根据缺陷情况扣分，算5份总分 查资料，每处缺陷扣 精品整理 满意病人满意度 度10临床科室满意度 5 分 5 按满意度调查折算 按满意度调查折算
年度
季度
得分
存在的问题： 上季度反馈问题落实情况： 页脚内容
精品整理 整改意见： 专家签名： 页脚内容
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遵义医学院附属口腔医院 放射科医疗质量督查及持续改进
分项目 内容 值 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 管理质量15分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 3、放射防护事件 1、医学影像与手术后符合率统10 计分析 医疗2、重点病例随访分析 质量60分 3、图像评价分析 10 季度无为0分 页脚内容
缺少1月扣3分，本 10 季度无为0分 缺少1月扣3分，本 度无为0分 5 5 缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。未10 按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分 无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分 出现1次扣2分 缺1月扣3分，本季 评分标准 得分 精品整理 5、报告单书写及时、准确、规5 范 7、有效投诉发生率，及医疗差10 错事故发生。 医疗事故扣2分。 合格扣1分 1次投诉扣2分，1次 查5分报告， 1份不 年度
季度
得分
8、设备运行完好及校正 到期未校正设备每台 5 扣1分 9、手卫生及院感 5 院感检查评价 10、不良事件上报 明显不良事件有而未 5 报为0分，本季度内无任何上报扣2分。 科内业务讲座或“三基”技能查资料，每月至少1 学习培训 次业务学习，每季度5 与培至少1次技能培训，养20少1次扣1分 分 “三生”培养 “三生”对带教科室 5 评分 满意病人满意度 5 度10临床科室满意度 5 分 分得项目 内容 评分标准 值 分 管理1、质控流程及目标，各项管 理缺1次学习记录扣1 10 质量 制度齐全，能积极开展质控工作分，每月少于2次疑页脚内容
遵义医学院附属口腔医院 检验医疗质量督查及持续改进
精品整理 15分 并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 难病讨论扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 3、标本管理 5 分 医疗1、安全管理及流程管理记录 质量2、化学危险品管理及人员知晓 60分 3、危急值制度落实 10 分。 5、试剂与校准品使用登记 6、报告单书写规范及及时性 10 1份不合格扣除1分 7、废物、废水处理登记 8、有效投诉发生率，及医疗差5 错事故发生。 9、设备运行完好及校正 5 扣1分 页脚内容
医疗事故扣2分。 到期未校正设备每台 5 无或不规范酌情扣分 1次投诉扣2分，1次 5 不规范酌情扣分 查10份报告单资料， 5 5 现场考查酌情扣分 现场提问及查看资料，根据情况酌情扣 5 无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分 丢失或错误1例扣1 精品整理 10、手卫生及院感，消毒管理 11、检验与临床沟通 5 无为0分 学习科内业务讲座或“三基”技能培与培训 5 养10分 检验法律法规知晓情况 满意病人满意度 度10临床科室满意度 5 分 5 5 至少1次技能培训，少1次扣1分 现场提问 查资料，每月至少1次业务学习，每季度 5 院感检查评价 半年至少1次，半年
年度
季度
得分
页脚内容
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遵义医学院附属口腔医院
口腔病理科医疗质量督查及持续改进
分项目 内容 值 管理1、质控流程及目标，各项管理质量 制度齐全，能积极开展质控工5 15分 作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 2、责任落实到个人，有内部奖5 惩制度并严格落实。 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 4、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 2 内仍未办理注册手续者），依法执业一项将不得分。 医疗1、疑难病例讨论率100%及随10 质量访 页脚内容
只要本科室有未变更注册的人员（试用期已过、在规定的期限 3 查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。 评分标准 得分 精品整理 55分 2、临床病理讨论会 3、常规诊断报告准确率≧5 99%。 4、切片优良率≧95% 5、报告单5个工作日发出率≧5 95%，双签名率100% 7、有效投诉发生率，及医疗差10 错事故发生。 8、设备运行完好及校正 9、手卫生及院感 10、行业内质控活动 学习科内业务讲座或技能培训 5 与培养20“三基”培训与考试合格率 分 住院医师规范化培养制度进行5 培养 各种业务学习培训、继续教育培训，继续教育达标率≥95% 5 该项分值 以医教部签到本为据，有缺陷扣除该项分值 满意病人满意度 度10临床科室满意度 5 5 页脚内容
5 该项分值 查资料，有缺陷扣除 该项分值 查资料，有缺陷扣除 5 5 5 医疗事故扣2分。 有无按期进行检查 院感检查评价 查资料，有缺陷扣除 除1分 1次投诉扣2分，1次 查资料，每处缺陷扣 10 每季度一次。 精品整理 分 整改意见： 年度
季度
得分
遵义医学院附属口腔医院
住院病历归档评价表
创伤及正颌外科 颌面肿瘤外科 颌面整形美容外科 月 月 月 月 病历提交时间 病案首页 月 月 月 页脚内容
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