产科病历的书写

产科病历的书写

一、一般情况：

1、姓名、年龄、婚姻状况等；

2、产科一般情况：孕产次，末次月经，预产期，是否建卡产检。

二、主诉：

停经……周，（症状描述）

三、现病史：

1、孕早期：妊娠诊断（尿HCG，血HCG，B超），早孕反应（开始，结束），有无阴道流血流液（先兆流产？）及如何治疗，有无病毒感染，有无服用药物，接触放射线、毒物、烟酒等。

2、孕中期：何时何地建卡，产检有无特殊情况。特别注意，有无血糖异常，血压异常。有无阴道流血流液（先兆早产？胎盘位置异常？胎盘早剥？胎膜早破？）

3、孕晚期：有无心慌、胸闷、气紧？有无多饮、多食、多尿？有无皮肤瘙痒？有无水肿？有无腹痛、腹胀、阴道流血流液等（判断目前状态：待产？先兆临产？临产？）

4、主诉的主要症状：规律腹痛？阴道流血？阴道流液？血压升高？皮肤瘙痒？等等。

要描述发生的时间，主要表现的性质、程度，及检查治疗经过、结果等。

四、月经生育史：

1、月经史；

2、生育史：逐次妊娠情况（人流？药流？自然流产？顺产？剖宫产？引产？），分娩情况（产程，是否助产？），新生儿情况（体重？健康状况？是否早产？有无畸形、产伤等），产褥情况；

3、计划生育状况：是否避孕？避孕方式？是否近亲结婚？

五、既往史：

既往疾病，手术史，传染病史，过敏史等。

六、家族史、个人史：

家族遗传病史，多胎、畸胎史。

七、查体：

1、一般内科查体（同诊断学查体）

2、专科查体：

①腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心率（四步触诊法判断胎方位，胎先露部是否入盆），同时触诊腹部感觉是否有宫缩；

②骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径；

③直肠指诊：估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否（pH试纸测试）。

八、辅助检查：

1、血常规、凝血功能、小便常规等；

2、B超；

3、其他并发症或合并症的相关检查结果（如血糖，胆汁酸，尿蛋白定量等）。

九、病历摘要：

（同诊断学）

十、诊断：

1、孕产次、孕周、宫内孕胎方位、妊娠状态（待产、先兆临产、临产……？）

2、妊娠并发症（主要→次要）

3、妊娠合并症

4、其他诊断

十一、诊疗计划

1、 完善相关检查；

2、 监测胎心胎动；

3、 根据入院目的确定下一步治疗方案：

① 保胎：硫酸镁or安宝抑制宫缩；地塞米松促胎肺成熟；防感染治疗；药物治疗相应合并症；……

② 终止妊娠：经阴道试产or剖宫产？

③ 引产：引产方式的选择及畸形原因筛查。